胆囊腺肌症的超声诊断思考

44岁男性，右上腹疼痛来诊，考虑的诊断可能有胆囊炎，胆囊结石及胆管结石。接下来看下方动态扫查图像，可以看到胆囊后壁串珠样强回声后方伴声影，胆囊底部局限性增厚，壁内另可见小低弱回声区；让病人变换体位，串珠强回声未见移动；彩色多普勒超声可见局限性增厚的胆囊底部内的多发强回声后方伴血流伪像，思考一下，这个诊断是胆囊结石伴胆囊腺肌症吗？

当然不是，因为我们没有看到串珠强回声有移动，那么串珠强回声是什么呢？其实是扩张的罗阿氏窦内的胆固醇结晶堆积伴钙化，而不要诊断成胆囊结石伴胆囊腺肌症，最终的诊断为胆囊腺肌症。

首先我们要明确的是并不是所有的胆囊壁增厚都是胆囊炎所致。其次，就算病人之前有胆囊结石，一般也是结石嵌顿到胆囊颈部或掉入胆囊管、胆总管内才会引起剧烈的腹痛。胆囊壁增厚的原因主要有以下几方面：第一，餐后胆囊；第二，肿瘤性病变（腺肌症、胆囊癌、白血病、多发性骨髓瘤等）；第三，胆囊壁水肿（腹水、低蛋白血症、心衰、门脉高压）；第四，临近脏器炎症累及（病毒性肝炎、酒精性肝炎、急性胰腺炎等）。

胆囊腺肌症是一种胆囊良性病变，胆囊切除病例中发生率约9%，病理上为胆囊黏膜上皮增生，并向肌层深入形成罗阿氏窦，窦内可以沉积胆固醇结晶或形成结石，刺激周围黏膜上皮及平滑肌增生，形成的胆囊壁增厚样表现，分为局灶型、节段型及弥漫型，局灶型多见，易发生在胆囊底部。

a局灶型  b沙漏型  c节段型 d弥漫型

超声表现：

• 胆囊壁局限性或弥漫性增厚，内可见散在或多发的串珠样小低无回声区，为罗阿氏窦，窦内可伴点状强回声后伴彗星尾，即胆固醇结晶，出现诊断特异性高；

• 窦内也可以形成结石，但不会移动，如本病例所示；

• 若罗阿氏窦很小，超声仅见胆囊壁增厚，血流信号稀疏，有时与胆囊癌鉴别困难。

下面具体展示一些病例：

胆囊腺肌症：典型的超声表现有沙漏型（a）、局灶型（b和d）、节段型（c）和弥漫型（e）；胆囊壁增厚（线）在胆囊腺肌症中普遍存在；罗阿氏窦（箭头）通常表现为无回声（a），但如果存在胆固醇结晶或钙化（b 和c），它们也可表现强回声后伴彗星尾（图b和e，箭头）或声影（c，箭头），在彩色多普勒超声图像(d) 上，可见闪烁伪像（箭头）

沙漏型

节段型：罗阿氏窦内多发胆固醇结晶沉积

罗阿氏窦内的胆固醇结晶快闪伪像

当然，还要记住一点，如下图像所示，胆囊内胆泥淤积，胆囊壁不均增厚，诊断急性胆囊炎没有问题，同时能够看到胆囊壁内的快闪伪像，这个病人为急性胆囊炎合并胆囊腺肌症，大家也要注意到这种情况的存在。