【转帖】】“肝阳虚”证治探讨 【中医基础版】

肝脏体阴用阳的生理特点决定其在病理上多表现为肝实热证、阴虚阳亢的虚热证。由此导致了临床医家很少对肝虚寒证引起重视。目前使用的中医高等院校教材《诊断学》、《中医内科学》均未对该证进行阐述，笔者认为对肝虚寒证进行系统探讨，不仅在理论上有必要，而且也有着十分重要的临床意义。
1 历代医家对肝虚寒证的论述
早在《内经》就有很多对肝虚证的记载 医学教 育网收集整理 。《脏气法时论》：“肝病者……虚则目目荒目荒无所见，耳无所闻、善恐、如人将捕之。”《上古天真论》：“肝气虚则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起。”这些记载虽未明确指出系肝虚寒的症状，但与后世医家论述的肝虚寒症状十分吻合。东汉医家张仲景在《伤寒杂病论》中论述了由于肝血亏虚、肝阳不足、虚寒内生导致厥阴经脉失于温煦产生的四肢厥逆、寒疝腹痛、经水不利、漏下等证候，并制定了相应的治疗方剂，如当归生姜羊肉汤、芎归胶艾汤等，其组方多以养血药与温肝药合用为主。《中藏经》记载了肝虚冷证候，其描述的症状与后世医家所述的肝虚寒证基本一致。唐代孙思邈首次明确提出肝虚寒证名，并对其证治进行了详细的阐述，《备急千金要方·肝虚实》说：“右手关上脉阴虚者，足厥阴经也，病苦胁下坚，寒热腹满、不欲饮食、腹胀、悒悒不乐、妇人月经不利、腰腹痛，名曰肝虚寒。”他同时根据肝虚寒表现的不同，制定了不同的方剂，计有补肝汤、补肝散、补肝酒、防风补煎方、槟榔汤等方剂五首。《外台秘要》转录了孙氏之说，但未作进一步探讨。《重订严氏济生方·五脏门》、《太平圣惠方》对肝虚寒证论述尤为详尽，严用和说：“夫肝者，足厥阴经也，……虚则生寒，寒则苦胁下坚满，时作寒热、腹满不食、悒悒不乐、如人将捕之、眼生黑花、视物不明、口苦头痛、关节不利、筋脉拘挛、爪甲干枯、喜悲怒恐、不得太息、脉沉细而滑者，皆虚寒之候也”，其说较孙氏更为完备。《普济方》汇集了宋以前治疗肝虚寒证的方剂。其后系统论述 肝虚寒证的医家不多见，仅有一些散在记载，如唐容川指出“肝经气虚、脏寒魄怯、精神耗散”，可用温肝散寒、重镇安神的桂甘龙牡汤进行治疗(《血证论》)；叶天士认为中风偏瘫、筋脉痿软诸法不应者，可采用温补肝阳法(《临证指南医案》)；张锡纯提出虚寒胃痛，久用温补不能获功者，当考虑肝阳不振，用温肝暖胃法(《医学衷中参西录》)。这些医家从临床角度更进一步完善了肝虚寒学说，近代医家对肝虚寒证治多不加论述 ，即便有其论也较古人浅简得多。医学教育网
2 肝虚证的诊断标准探讨
肝体阴用阳的生理特点决定其病理变化多实热或虚热证而少见虚寒证，，加上历代记载肝虚寒证的文献不多，更由于肝虚寒证的临床表现错综复杂性，使其很难形成统一的诊断标准，这也可能是现代医家很少论述肝虚寒证的主要原因。然而，不管其临床表现多么复杂，由于其病因明确，因此，总有规律可循。值得注意的是肝虚寒证在病机上不同于其他脏腑的虚寒证，虽然其主要是肝阳虚，但常常同时兼有肝阴血虚的证候，这主要是肝体阴用阳的生理特点所决定的。通过对历代文献对肝虚寒证的论述和组方用药规律的分析，可以得到佐证。古代医家所记载的肝虚寒证除了肝阳虚的症状外，尚有爪甲干枯、视物不明等肝阴血亏的症状，所记载的方剂也多以养血药与温肝阳药为最基本的组方药物。总结、归纳历代医家对肝虚寒证的论述，可将肝虚寒证临床上所表现的证候分为两大组症状，一组是肝脏本身病变所表现的症状，如胁肋痞胀、或隐隐作痛、郁郁不乐、善悲易恐、面色黎黑、畏寒肢冷、面色白、精神萎糜、少气懒言、舌淡胖嫩苔白滑、脉弦细或沉细无力，它反映肝虚寒证最基本的病理变化，可称之为本证；另一组是在其经脉循行部位上所反映出来的症状，由于个体差异，这部分临床表现极为复杂多变，或见胁下痞块、胁下坚满、痛疼隐隐，或见头顶痛疼、吐涎沫，或见腹胀、胃脘冷痛、不欲饮水、口吐清水，或见筋腱痿软、关节不利、爪甲干枯，或见阳痿、囊缩、少腹冷痛，或见少腹如扇如吹风状、月经不调、痛经、漏下、经色淡等，可将其称为或然证。由此来规范肝虚寒证的证断标准较为切合临床。
3 肝虚寒证的立法和方药
肝虚寒证的主要病机为肝阳虚，因此，温补肝阳是其基本的治疗大法。但由于其常合并有肝血虚的因素，故尚须同时考虑其体阴用阳的生理特点，因而其具体立法上有别于其它脏腑的虚寒证。
秦伯末先生指出对肝阳虚证的治疗，温肝散寒必须“在养血中佐以温药生发，不能单用温热药”。古代医家在治疗肝虚寒证时每每养血药与温补肝阳药并进。如张仲景组方多用当归与桂枝合用，当归、阿胶与艾叶合用，当归、羊肉与生姜配对，当归与吴萸联用；孙思邈治肝虚寒证亦是如此，多选当归、地黄与吴萸、细辛联用，或以枸杞与酒配伍。在选药上，宜用辛温性润之品以防其劫伤阴血，且性须“入肝走血分以助长生气” (《秦伯未文集》)；古代医家多选用生姜、细辛、吴萸、淫羊藿、艾叶、巴戟天、川椒、木瓜等，秦伯未认为“这类药物除散肝寒外，还能增强肝用不足”，并认为温肝散寒，和血通脉当以肉桂为主，不主张使用附片。
总结历代医家的经验，肝虚寒证的治疗当以养血和脉、温补肝阳为基本法则，临床上多以暖肝煎为基本方。但由于个体差异，肝虚寒证的临床表现常常有所不同，须根据其主症加以调整：①以四肢厥冷为主症，宜选用当归四逆加吴萸生姜汤温肝散寒、养血通脉。②以头顶冷痛伴吐涎沫为主症者，为肝胃虚寒并见，宜选吴茱萸汤加减温肝暖胃，降逆泄浊。③以胁下痞块、坚满、腹胀不欲饮食为主症者，为肝痞症，宜选用《圣济总录》茱萸汤加鳖甲、牡蛎温肝散寒、软坚散结；乙肝后期常表现为肝肿大、精神疲惫、腹胀、不欲饮食、少气懒言、形寒肢冷与肝虚寒证十分吻合，若能采用温补肝阳法，可另辟一条蹊径。④以神志变化为主症，其表现为郁郁不乐、神志恍忽、善悲易恐、沉默痴呆、少气懒言、舌淡苔白滑者，宜选用桂甘龙牡汤加淫羊藿、巴戟天等温补肝阳、镇静安神，唐容川在《血证论》云“肝气虚，脏寒魄劫、精神耗散，桂甘龙牡汤”；精神分裂症、抑郁症、焦虑症常有类似的临床表现，在病理上与肝虚寒证的病机有相通之处，中医目前多采用泻火化痰、重镇安神法治疗，但疗效欠佳，不妨采用温肝法一试。⑤筋脉拘挛或痿软、关节不利同时兼有肝虚寒证者，可用黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤加吴萸化裁以温肝散寒、养血和血、通脉活络；如为中风后遗症，半身不遂、口眼歪斜、四肢欠温 、痿软无力或肢体纵缓不收，久治不效者，可采用叶天士温补肝阳法进行施治，药用肉苁蓉、巴戟天、虎骨、沙苑子、精羊肉胶等。⑥胁痛隐隐伴胃脘冷痛或隐痛、呕酸呃气、四肢不温、痿软无力而久用温脾暖胃法不效者，当考虑肝阳不振，方选大建中汤温肝暖胃。王高说：“肝有寒，呕酸上气，宜温肝，肉桂、吴萸、蜀椒，如见中虚有寒加人参、干姜，即大建中法。”张锡纯则主张以黄芪 、桂枝为主要药物组方。⑦月经不利，经来少腹冷痛，经色淡，或漏下，伴形寒肢冷、精神疲惫、倦怠乏力者，可选用温经汤或芎归胶艾汤温肝散寒、调和冲任。医学教育网
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