《与阻塞性肺疾病相关的呼吸机相关问题》的讨论部分
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讨论部分
Hess：您和其他一些人至少从实验基础上讨论过的呼气流量偏差的使用怎么样？这有帮助吗？我们是否应该考虑：尝试调整呼吸机上的吸气流量，使其低于呼气流量偏差峰值？
Marini：是的。吸气-呼气峰流量比似乎对于将中央分泌物向患者或气道开口驱动很重要。
Hess：我认为你是Volpe的合著者？
Marini：你说得对，迪恩。Marcia和我们一起做了那个实验台研究。我们也有一些动物肺的数据。这里的基本思想是，我们通常使用有利于吸气的高峰潮汐流量。如果使用减速波形、短吸气/呼气比、小VT和PEEP，吸气时流速很快，而且由于分泌物沿流动方向剪切，高吸气流速会促使分泌物深入肺部。在呼气过程中，因为你使用的是小VT，你没有太多的反冲压力来产生高峰值呼气流量，所以你不会将分泌物推向口部。您通过减速波形和压力控制波形获得的重复潮汐堆积可能会导致某些患者的分泌物滞留。
Branson：John，为什么知道FRC[功能残气量]和△FRC和△PEEP在任一方向上都很有价值？其次，鉴于自主呼吸的问题，您对ARDS中APRV[气道压力释放通气]的立场是什么？我问是因为你提到了自主呼吸和容量的快速增加，我想，嗯，我怀疑有人在COPD中使用APRV。
Marini：FRC问题很重要。当我们对ARDS患者进行通气时，我认为我们应该估计婴儿肺的大小或知道危及区域的跨肺压。为此，跨肺压接近，但不能完全发挥作用。了解推动vt的气体体积，可以计算Gattinoni所说的应变比，即vt加PEEP乘以肺顺应性，除以静息FRC。如果你知道FRC，你就有机会知道你所产生的肺应变有多大。我认为在评估病人是好转还是恶化时，它也会有所帮助。如果 FRC 随着时间的推移在一个方向上跟踪，它可以为您提供一个有用的线索，表明正在改善或恶化。
FRC正在发生的情况是床边无创、全谱肺力学组合的缺失部分之一，以及食管压力。你不能测量每个人的FRC。如果他们是用力和自主呼吸或混乱呼吸，你不会得到一个可靠的，高质量的自动FRC。这是一个值得应对的挑战。
Hess：我从阅读和听Gattinoni的理解是，如果你想得到应变比，必须在零PEEP上测量FRC。我一直担心，去除PEEP测量FRC并获得应变比的安全性如何？
Marini：我认为，与所有优秀的科学家一样，他正在探索一个问题，并随着时间的推移修改他的观点。Luciano讨论的是松弛的肺与肺中的PEEP和VT，所以他的等式不只是VT除以FRC，这需要零PEEP，而VT加上PEEP乘以分子中的肺顺应性，这就得到了与PEEP相关的额外容积分量，再除以FRC。
MacIntyre: 但你还得使得PEEP为零才能得到FRC吗？
Hess：这就是我听他说的。
Marini：是的，如果您正在测量FRC，您必须在零PEEP时测量或校正PEEP相关分量。您可以测量PEEP上的FRC并减去PEEP分量。分母中的FRC必须等同于零PEEP，但如果您知道PEEP，并且您有肺顺应性的估计值（您可以通过跨肺压获得），您可以减去您需要的数值，并推断基线FRC是什么。现在回到APRV问题。
Branson：我的问题是关于APRV是安全的，因为系统能够限制压力。基于您已经证明的内容，患者在自主呼吸期间使用大潮气量，您对此有什么意见？
Marini：Rich，我的观点可能与您的观点相同，这是一个好主意，并且在一定条件下正确的是，APRV是安全的，只要患者没有做出剧烈的动作或用力吸气，这会增加你维持的高静息气道压。然后你会得到体积的快速释放和体积的快速积累。数量上如此巨大和迅速的变化可能会造成问题。
MacIntyre：John, 我想回到ARDS肺。澄清您和Gattinoni谈论的应力和应变概念。我得到了体积变化的应变部分，并将其参考FRC，但我仍然困惑的应力部分，因为如果您有正常的肺，并施加35 cm H2O的压力，肺物理拉伸和扩大。但是，如果您的肺真的僵硬，并且您应用了35 cm H2O，它可能不会有很大的伸展，也不会有物理上的扩张。损伤肺中的35 cm H2O是否没有被拉伸的危险程度高过被拉伸的正常肺中的应力？
Marini：我认为我们在单室“球管上”模型中迷路。你是对的，较硬的肺总体上不会扩张得太多，但在微观层面上，你正在玩一个不同的游戏。在那里是跨肺泡压，这可能非常高，特别是在焦点应力点。Gattinoni观察了 ARDS 组织的特定顺应性，发现它仍然相对正常。如果这是正确的并且您的胸壁不僵硬，您将因高气道压力而造成损害。
MacIntyre：那么不扩张的僵硬肺与扩张的正常肺的风险一样大？
Marini：你的意思是僵硬的肺单位，还是全肺？
MacIntyre：整个肺。
Marini：是的。
MacIntyre：我想我理解它，但我想从专家那里听到它。
Kallet：John, 你提到过通过体位传播感染，以及快速的压力变化将液体推入更深的肺部。我们在 ARDS 患者中使用了很多俯卧位，其中一些要感谢您。但是铺床的人有他们自己的协议，他们总是试图偷偷摸摸。我经常会去看那些几乎没有吸氧的病人，而他们却来回地改变体位。这让我很困扰，因为我想稳定病人的氧饱和度，并弄清楚发生了什么事。我们是否知道，也许在早期ARDS或早期肺炎中，在分泌物稀薄的情况下，这可能不是一个好主意？我们应该如何处理？
Marini：我希望我有实验的支持来回答这个问题。我们确实知道，仅仅通过简单的体位改变和通气，我们就可以使分泌物在肺部传播。我们认为该概念是有效的。我们也知道，我们可以通过一点PEEP和一点倾斜度来防止迁移：而不是激进的体位。
我只能以轶事的方式告诉你这起到了什么作用。我曾经有过一些病人，我故意把他们保持在15或30度，受伤的一侧朝下，头部略微向上，PEEP为5到10cmH2O。这就是你真正需要抑制分泌物的全部，除非由于容量过大或患者的情况而产生大量分泌物。这就是你如何在12到24小时内防止传播的方法，直到凝胶形成和分泌物作为传播威胁变得不那么危险为止。我们没有关于该做什么的数据。对于患有高度偏侧化疾病的人，我不会拒绝他们；这在文献中有报道，我认为这可能是危险的，或者至少会适得其反。
Kallet：在加利福尼亚州，褥疮是该州需要报告的事件；这是一个非常大的问题，护理人员担心不进行常规位置变化是可以理解的。但如果我们有更多关于时间表和某些疾病表现的证据，它可能有助于结果。
Marini：在柔软的床下，我们几乎再也看不到褥疮。很抱歉，虽然他们尝试了，但我们的护士并不总是每2小时翻身一次，尤其是在晚上或非常忙的时候。他们为患者找到一个舒适的体位，直到病人抱怨或到了换班的时候。
Gajic：由于我们社区门诊管理的改善，我很少在我们的ICU看到严重的哮喘持续状态。但有一部分成人囊性纤维化患者长期接受机械通气，等待肺移植，他们第三次或第四次发生呼吸机相关性肺炎，他们有大量分泌物，符合ARDS标准。他们每分钟要呼吸45次，我不知道如何使用呼吸机，所以我们做支气管镜检查。神经肌肉阻滞在这些患者中没有太大意义。我们应该如何处理ARDS患者大量气道分泌物和囊性纤维化损伤肺？
Marini：为了帮助排出分泌物，您可以将其置于俯卧位。一旦分泌物播散，我认为传播的风险是无关紧要的。排出分泌物是当务之急。在试图防止传播时，如果它们涉及一侧，我们将它们倾斜，并使用小潮气量和高PEEP的肺保护策略，试图保持分泌物在外周。但在大多数情况下，你试图排出分泌物，你必须使用通常的体位和抽吸措施，而有助于传播的事情在这种情况下是无关紧要的。
Branson：John，呼吸机内置一个吹气-排气系统来帮助清除分泌物是否有用？
Marini：我认为如果它起作用，它会。如果你没有充分的复张，这可能是危险的。一些呼吸机制造商试图整合咳嗽功能。气管插管的问题之一是管腔在中心，而让分泌物跳过环进入外部回路是一个重要的问题。考虑与我们的通气处方相关的吸气-排气可能是一个有趣的贡献，但也有危险。
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