投稿｜腹诊医案四则（湿疹、下肢浮肿等）
中医书友会第2616期
每天一期，陪伴中医人成长
I作者导读：经方以其独特的魅力和临床疗效，深受一线临床医师的喜爱。吾临证亦喜用经方，有小方治大病的欣喜，更有自认为辨证无误，却反复服药治疗无效的困惑。在经方的使用中始终感觉少了什么，有幸听了娄绍昆老师的课后豁然开朗，尤其是对腹诊的运用，更是经方使用的指路明灯。以下分享四则医案供各位同道参考，本人对腹诊的学习还很粗浅，不当之处请各位老师批评指正。（编辑/千诚）
腹诊医案四则
作者/陈敏
临床医案一：肺癌，淋巴转移，反复发热
黄某，男，69岁，2020年4月24日神经外科会诊 。
主诉：间断发热15天，加重2天。
病史：肺癌病史1年余，多发淋巴转移，曾行放化疗。2020年4月7日因肺癌脑转移行脑瘤切除术，术合并颅内感染及肺部感染，间断发热。入院后予哌拉西林他唑巴坦、美罗培南+万古霉素等抗感染治疗、化痰、雾化平喘及对症支持治疗，患者仍反复发热。西医无奈，请中医科会诊。
刻症：间断发热，近2日夜间高热为主，无汗，恶寒甚。偶咳嗽有痰，色白，粘，略黄。小便淡黄，大便溏，2次/日。嗜睡， 鼻饲，舌淡胖嫩短缩，脉略浮滑沉取无力。局部红色斑疹。
腹诊：腹软无力， 局部压痛。
诊断：脑瘤术后发热。
处理：人参四逆汤加减（颗粒剂）
人参10g，干姜10g， 炒白术10g，甘草10g，淡附片6g，茯苓15g，白芍10g，苦杏仁 6g，厚朴6g，肉桂3g，黄芪15g。共5剂，1盒/次，3次/日 。
当天晚上无高热；4月28日后一直无再发热，精神好转，自主进食，局部斑疹消退，大便较前成形。偶咳嗽，少量白痰。半月后在陪人搀扶下可在病房行走一个来回。上方加减，坚持服用月余，5月28日出院。出院后病情尚稳定，服药依从性不佳，端午节前突然病情加重昏迷住院，7月2日会诊面色浮红，现阴阳离绝之象，7月5日凌晨离世。
按：老年男性反复发热，四诊合参结合病史，理应从三阴论治，腹诊进一步证实确属三阴无疑，故予上方后热退迅速，有效的延长了患者的生命，提高生存质量。但医疗有限，仍未挽救患者性命。
临床医案二：反复湿疹
李某，女，24岁，2020年4月18日初诊。
主诉：反复湿疹4年余，加重7天。
病史：4年前无明显诱因出现皮疹，四肢始发，背部、颈胸部多发，夏天加重，冬季缓解，曾间断治疗，外院诊断湿疹，反复发作。左侧附件囊肿病史，2019年12月妇科手术切除。
刻症：背部、颈胸部皮疹，大片状，色红，伴瘙痒、干燥，边缘少量皮屑，无疼痛，纳眠可，多梦，口干欲饮热水，小便黄，大便调。易疲劳，上半身汗出明显。lmp：4-14，平素月经后期7天，色暗红，血块+-，痛经+-，小腹冷，无腰酸痛。面白，体瘦。舌略红胖苔薄白，脉细滑略数。
腹诊：心下、左胁下、左下腹压痛+。
诊断：少阳兼夹水饮瘀血证。
处理：
1、予柴胡桂枝干姜汤加减（颗粒剂）
柴胡24g，黄芩15g，天花粉12g，牡蛎10g，桂枝10g，干姜10g，甘草10g ，茯苓15g，牡丹皮15g，桃仁20g，黄连3g。共5剂，开水冲，温服，1剂/日；
2、大椎、肺俞刺络放血、拔罐。
期间经过四次复诊，均柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸、小陷胸汤加减。
六诊：2020年5月30：皮疹较前减轻，仍周期性发作，严重时痒、皮屑，经期恶心欲吐，偶流涎，无痰，纳眠可，无多梦，无口干口苦，上半身汗出减少，二便调。舌淡红胖苔薄白，脉细滑略数。
腹诊：心下、胁下、左下腹压痛较前稍减轻，腹部肌肉稍软。
适逢听到娄绍昆老师治疗周期性发作剥脱性唇炎案，与此案相似。
予：1、柴陷汤合平胃散（颗粒剂）
柴胡24g，黄芩15g，法半夏15g，党参 15g，生姜10g，大枣10g，甘草 10g，苍术 15g，厚朴12g，陈皮10g，黄连 6g，瓜蒌 25g。共7剂，开水冲，温服，1剂/日。
2、自备桂枝茯苓丸（中成药）。
后复诊两次，守方，皮疹消退，月经无后期，经期无恶心欲吐，无流涎。
九诊：2020年6月25日：病情稳定，无反复，守方10剂。
十诊：2020年9月12日 ：近7天局部散发点状红疹，无不适。
腹诊：心下无压痛，左下腹、左胁压痛较前明显减轻。
处理：予柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸（成药）
1、柴胡 15g，黄芩 9g，天花粉9g，牡蛎 6g，桂枝9g，干姜9g，甘草9g。10剂，冲服。
2、桂枝茯苓丸自备。
随诊至今，诸症平稳。
按语：顽固性湿疹，一般多从祛风、除湿、清热、止痒等方面入手，该案以腹证为指导，方证对应，取得了较好的临床疗效。
临床医案三 ：双下肢浮肿
张某，男，47岁， 2020年5月2日初诊。
主诉：双下肢浮肿近2月。
病史：糖尿病病史（曾在原籍住院治疗，具体不详），目前肌注胰岛素1年余（18个单位/天），自行监测血糖，尚可，高血压、中度贫血病史，规律服药。已服用小剂量麻黄汤14天（麻黄9g，苦杏仁9g，桂枝6g，炙甘草3g），不汗出，改善不明显。
刻症：双下肢及足背凹陷性水肿，烂泥样，晚上双足疼痛。纳眠一般，大便成形，2-3日一行，夜尿3-4次。无口干，口苦。形体偏瘦，精神一般，面色晄白虚浮，贫血貌，怕冷，无汗。右寸稍浮，尺脉沉。舌淡苔白稍厚。因经济原因，拒绝住院，坚持门诊治疗。
腹诊：腹软，腹肌弹力中度以下，小腹压痛+。
辅助检查：2020-05-02,双下肢静脉彩超、肾功能：未见明显异常。
诊断：下肢水肿。
处理：予真武汤合当归芍药散加减
淡附片10g，茯苓25g，白术15g，白芍15g，生姜15g，当归15g，泽泻15g， 川芎15g，桃仁3g。共5剂，1剂/日，开水冲温服。
二诊：2020年5月7日：下肢浮肿稍减轻，继续治疗。
处理：淡附片12g，茯苓25g，白术15g，白芍15g，生姜15g，当归15g，泽泻15g，川芎15g， 桃仁10g。共7剂，1剂/日，开水冲温服。
三诊：2020年5月13日。主诉：下肢浮肿明显好转，大便1日一行，成形，夜尿3-4次。补诉服中药开始胰岛素自行从18单位减到10单位减到6单位（晨测空腹血糖3.8），精神好转，腿部无汗出，仍自觉麻木，双目仍模糊。纳可，夜间稍口干口苦。
处理：
1、金匮肾气片：4 片，口服，每日两次。
2、淡附片15g，茯苓25g，白术15g，白芍15g，生姜15g，当归15g，泽泻15g，川芎15g，肉桂5g，桃仁10g。共7剂，1剂/日，开水冲温服。
四诊：2020年5月22日 ：晨起活动2小时后开始下肢轻度浮肿，多梦，易醒。夜尿3-4次。无口干口苦。下肢微汗出。
处理：
1、金匮肾气片：4 片，口服，每日两次。
2、淡附片15g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，生姜15g，当归15g，泽泻15g，川芎15g，肉桂3g，干姜10g，远志12，茯神15g， 桃仁10g，五指毛桃60g。共14剂，1剂/日，开水冲温服。
2020年7月随访，已回原籍，下肢水肿未复发。
按语：该案中年男性，糖尿病病史，神疲乏力，面色晄白，前医予麻黄汤微发汗以利水消肿，肺为水之上源，人体水液代谢和肺的宣发、肃降功能密切相关，理法方药似对症，然而临床无效。结合腹诊发现使用上方犯了方向性错误，此案应从三阴论证，宜用补法而非汗法。故使用多日仍无汗出，水肿也不退。使用真武汤合当归芍药散后下肢水肿渐消退，且慢慢有少量汗出，更证明此案用补法才是正途。
临床医案四 ：慢阻肺急性加重期，伴便秘
患者蔡某，女性，92岁，2020年7月16日会诊。
病史：因“间断性咳嗽、气喘7年余，头晕2年，胸闷1天”入院。诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ；2.支气管哮喘；3.慢性肺源性心脏病 。患者入院以来诉胃肠道不适，伴明显便秘，要求中医调理。
刻症：偶咳嗽，少量黄粘痰，纳眠一般，大便5-6日一行，干，腹胀明显，口干口苦口臭。舌淡暗胖苔黄厚腻，脉滑略弦。精神可，语声高亢，反应灵敏。
腹诊：腹部膨满，弹力中度以上偏硬。
治疗：予麻仁丸加减
火麻仁30g，苦杏仁15g，枳实20g，厚朴15g， 赤芍15g，柴胡6g，蜜麻黄3g，陈皮15g，决明子15g，酒大黄10g。共3剂，开水冲温服。
服药后，大便2-3次/日，稍溏，无明显腹痛，自觉舒畅，诸证缓解，2020年7月20日出院。
按语：老年患者便秘，多从补气健脾、滋阴补肾角度入手，且该案患者高龄，四诊合参结合腹诊，典型的大柴胡汤证，因非我科室患者，用药后反应恐跟踪不及时。故而予麻仁丸加减缓下，亦取得较好的临床效果。攻下法非年高患者禁用，有是证用是方。