不是所有的“节段性室壁运动异常”都发生在心梗后

这是一个62岁的女性，因肺癌切除左肺10个月，左侧胸痛6个月来查。

左室长轴切面（真的是很讨厌，一做成GIF，像素就变很低，上传视频又要漫长的审核，凑合看吧）

有木有发现哪里不对劲？

看不清？放慢一点再看看：

有木有发现左室下侧壁（即左室后壁）在二尖瓣开放的时候是凸向左室腔的（就像是被二尖瓣前叶吸着走的那种感觉）。

反而显得舒张期左室内径比收缩期还更小了。

然后转到短轴切面去就更明显了。

二尖瓣水平发现，当其它节段都舒张（往外扩）时，左室下侧壁（即后壁）却朝向心腔、背离箭头运动（可以将箭头放置心内膜或者心外膜处作为基准点观察）。

同理乳头肌水平。

而心尖段与其它节段同进退，是正常的。

所以这主要是一个左室下侧壁的节段性运动异常。

而导致该段室壁运动异常的原因是左侧胸腔内一个巨大囊性包块的压迫，不是我们常见的心梗。

为什么会直接排除心梗呢？

因为这个病例左室下侧壁的运动异常与我们平常所见的心梗后室壁矛盾运动，在细节上有所不同。

首先，左室下侧壁虽然与其它节段运动不一致，但它本身的活动度还蛮好，柔软而富有弹性（心梗后室壁被动运动，会比较僵硬）。

其次，它的运动异常主要表现在舒张期凸向左室腔，而收缩期往外扩（心梗后室壁矛盾运动的特征性表现）并不十分明显。而且更有趣的是，它在收缩中后期其实是有主动回缩的，这更加证明了心肌本身是正常的。

妈咪妈咪哄

那么，这个患者室壁运动异常的机制又该如何解释呢？

还是可以用我上期提到过的不同心动周期房室腔压力的差异来解释：

舒张期，当左室下侧壁理应往外扩的时候，遇到了来自囊性包块的阻力，而舒张期左室内压力又很低（3-12mmHg），并不能对抗包块的阻力，因此该段室壁没法往外跑。此时左室壁的其它节段却能够正常运动，所以就显得左室下侧壁是往腔内凸的。

而收缩期，即使左室腔内的压力激增（128mmHg，约等于该患者的肱动脉收缩压），由于心肌本身正常，所以并不会像心梗那样在心腔的高压下往外膨胀。

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因此，虽然同样都是节段性室壁运动异常，但是这个病例主要表现在舒张期矛盾运动，而心梗后的矛盾运动以收缩期更加突出。

当然还有一点不可忽视-----心肌本身的生命状态。

魔鬼藏在细节中。

心梗后室壁的矛盾运动原理：收缩期，病变节段由于心肌坏死失去收缩力，因此不能承受激增的左室腔压力而被迫往外膨胀，而在舒张期，由于其它正常节段室壁舒张，左室腔压力显著下降，对病变室壁产生虹吸作用导致其回缩，于是表现为与邻近室壁相反的叛逆运动。

本来写完了正打算发出来的，突然发现还有一个问题没讲：

这下侧壁收缩期明明是往外扩的呀？观察包块的囊壁尤其明显。

可是看长轴切面吧，好像又不是。

不着急，咱们截个屏一张一张分析：

01 、 收缩末期

02  、舒张早期

03  、舒张晚期。 本来下侧壁应该是要随着心室的舒张而向箭头方向运动的（正常下侧壁的运动幅度平均在10mm左右），实际上图02、03室壁位置并没有太明显的变化（看箭头），这是符合上述推论的（舒张期左室内压力不能对抗包块的阻力，所以下侧壁没法往外运动）。

04 、新一轮的收缩早期，突然发现与上图03相比，在收缩早期，室壁居然是向着箭头运动的，不对劲啊。

05   奇怪的是，接下来室壁又开始按正常的套路、背离箭头往回缩了。

06  继续往回缩，回到收缩末期。

所以，图04告诉我们确实存在收缩期的矛盾运动，只不过仅仅发生在收缩早期。

我个人的理解是心室壁的收缩分为两个阶段，第一阶段是由于心肌在舒张期被拉伸然后回弹到初始长度，而第二阶段则是从初始长度再到心肌的主动收缩。

这个病例由于下侧壁在舒张期没有被拉长，所以在第一阶段没有回缩力，于是左室腔内压力分布不均匀，自然就会被其它节段的回缩力冲击着往外跑，直到大家回到同一起跑线（初始长度），然后一起主动收缩才算恢复正常。