（左颌下腺肿物）多形性腺瘤1例，附诊断分析思路及专家点评！#医学影像#【确诊丨经典病例】
一、患者信息及影像
患者：男性，50岁。
主诉 : 发现左颌下肿物3年余，增大6月余。
现病史： 3年前发现左颌下肿物，无疼痛，始较小，约花生米粒大小，无任何不适故不予以注意，未就诊治疗。曾自服及自敷中药治疗，效果不佳。患者6月前发现肿物逐渐增大，于5天前就诊于当地医院，诊断为左颌下肿物性质待查（混合瘤？），现来诊要求手术入院。患者自发病以来，精神、食欲及睡眠好，体重无明显变化。
既往史： 既往有甲亢病史26年，服用碘131治疗，已口服药物治愈。
实验室检查： 血常规正常，甲功正常；肿瘤标志物未查。
超声： 左侧颌下腺探及一3.7cm×3.0cm欠规则团块回声想，边界清，内回声低，欠均匀，后方回声略强；余左侧颌下腺组织回声均匀；右颌下腺大小形态正常，回声均匀。左侧颌下腺团块内探及丰富条索状彩色血流信号，色彩明亮，右侧颌下腺血流信号未见异常。
CT/MRI扫描： 颈部CT检查：患者采取仰卧位，头稍后仰，两肩下拉。扫描范围自颅底至胸腔入口，常规扫描层厚为5mm、层间距0mm，电压120kV，矩阵512×512；如图1-4。如图1-6。
二、病例问答挑战
问题1：在提供的CT平扫+增强图像上，关于病灶的描述，下列正确的是（单选）
A 病灶边界清晰，密度均匀；
B 病灶边界清晰，密度不均；
C 病灶边界不清，密度不均匀；
D 病灶边界不清，密度均匀；
答案分割线
问题一解读
答案：B
该 病例平扫时密度稍低于周围软组织，与右侧软组织看似分界不清，但从增强扫描来看，病灶与周围组织界限清楚，因此C、D答案可以排除。另外，病灶平扫时密度较低，病灶密度是否均匀显示欠清，增强后呈不均匀强化，因此B答案正确。如图1-9。
问题2：该病例在CT扫描基础上，下列哪项检查和技术更能提供定位、定性信息（单选）
A 颈部正侧位DR拍片
B 放射线核素检查
C 颈部MRI平扫
D 颈部CT增强加后处理重建
答案分割线
问题二解读
答案：C
该患者在行CT平扫加增强后后，MRI可以更好地显示病灶与周边结构的关系。
问题3：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A 颌下腺癌
B 颌下腺慢性炎症
C 颌下腺多形性腺瘤（混合瘤）
D 颌下腺淋巴瘤
答案分割线
问题三解读
答案：C
手术所见：左颌下腺见4cm×4cm×3cm质硬肿物，切面呈灰白色，完整切除。
病理所见：（左颌下肿物）带颌下腺结节一个，其中结节大小4 cm×3.5 cm×3.5cm，包膜完整，切面灰白质中，稍呈粘液状，边界清楚，未见侵犯周围组织。周围颌下腺组织大小3.5 cm×2.5 cm×2cm，未见肿物侵犯。免疫组化未做（如图10-11）。
病理诊断：（左颌下腺肿物）多形性腺瘤。
三、诊断分析思路
CT平扫可见左侧颌下腺区见一类圆形低及稍低混杂密度肿物影，较大截面约3.4 cm×3.8cm，边缘尚清晰，正常颌下腺未显示。肿物与左侧下颌舌骨肌、舌骨舌肌分界欠清，与左侧胸锁乳突肌分界尚清。CT增强后，肿物不均匀强化，其内可见片状低密度无强化区，双侧颈部I、II见多发肿大淋巴结影，较大者位于I区，大小约0.7 cm×1.3cm。从上述征象来看，左侧颌下腺区占位，边界清，结合病史时间为3年，可暂考虑为良性病变可能性大，但短期内有增大，因此，暂不能排除恶性可能。
（１）发现病变与认证：本病例临床触诊易于发现，但进一步确诊定位定性CT平扫加增强扫描十分必要，一是易于显示病灶位置、形态、大小及与周边结构的关系，二是有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为类圆形、边缘尚清晰、密度不均匀和轻中度不均匀强化占位性病灶。
（２）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于左侧颌下腺，正常左侧颌下腺消失，左侧下颌舌骨肌、舌骨舌肌，胸锁乳突肌受压，定位诊断问题不大。
（３）定性诊断：本病例特点为临床上50岁中年男性，因发现左侧颌下腺肿物3年入院，CT平扫上病灶与周围组织分界欠清，增强呈不均匀强化， 从征象及临床病史来看，主要现为良性征象，但短期内有增大，因此，暂不能排除恶性及其他性质病变可能。
四、诊断与鉴别诊断
本病例的特点为中年男性患者，病史较长，临床症状不明显。CT上左侧下颌下腺区见一类圆形低及稍低混杂密度肿物影，较大截面约3.4 cm×3.8cm，边缘尚清晰，肿物与左侧下颌舌骨肌、舌骨舌肌分界不清，与左侧胸锁乳突肌分界尚清。CT增强后，肿物不均匀强化，其内可见片状低密度无强化区。患者年龄病史符合多形性腺瘤的特点（30～50岁，病史长），病灶小于5mm，因此，诊断为多形性腺瘤，但从影像上观察灶病变组织与正常颌下腺组织分界不清等特点，短期内有增大病史，该病例还是不能排除混合瘤恶变可能。
病变大，病史不典型，超声方面容易与滤泡性病变混淆，而CT方面易于甲状腺乳头状癌混淆。
（1）颌下腺慢性炎症：也可表现为无痛性肿块，但常有感染来源，如面部、口腔或咽部的炎症。肿块常为多个，有时大时小的消长史，抗感染治疗常可奏效。
（2）颌下腺癌：恶性肿瘤以多种不同来源的癌多见，形态不规整，边缘模糊，可伴同侧颈深筋膜，增厚，密度不均匀，增强后呈不均匀轻至中度强化，易侵犯邻近结构，伴有同侧颈淋巴结肿大。文献表明，呈低分化的黏液表皮样癌及呈高度恶性的腺样囊性癌，由于其边缘浸润严重，常难与腺体周围正常组织区分，且CT平扫时肿块密度较低，增强后密度明显不均，伴多发不规则小囊状低密度区，较具特征性性。
病例供稿 广西医科大学附属肿瘤医院 放射科 刘露 金观桥 苏丹柯
专家点评
该例病变的定位很重要，病变位于左侧颌下区，主要需要明确病变来源于颌下腺还是推压颌下腺，正常颌下腺的显示对于判断病变非常关键。该病变与左侧颌下腺边界不清，正常颌下腺未显示，提示病变的来源。MRI可以更加清晰显示病变的来源，病变与邻近舌下腺，胸锁乳突肌的关系。定位之后，观察病变的特征，病变边界清晰，但是内部密度不均匀，增强检查可见肿物不均匀强化，其内可见片状低密度无强化区。颌下腺的肿物中，良性、恶性的发生率各占50%，病变的判断主要根据病变的特征。 该病人双侧颈部I、II区见多发肿大淋巴结影，较大者位于I区，大小约0.7 cm×1.3cm，但是淋巴结密度均匀，可见淋巴结门，因而淋巴结考虑良性病变。从上述征象来看，左侧颌下腺区占位，边界清，结合病史时间为3年，可暂考虑为良性病变可能性大，但短期内有增大，因此，暂不能排除恶性可能。
点评专家：天津市第一中心医院 夏爽教授
参考文献：
[1]邝平定, 俞炎平, 邵国良, et al. 颌下腺良恶性病变的CT表现分析 [J]. 中华放射学杂志, 2011, 45(12): 1181-4.
[2]黄银平, 沈比先, 贾飞鸽, et al. 颌下腺混合瘤的CT表现 [J]. 放射学实践, 2010, 25(5): 501-3.
[3]董宝明, 强永乾, 张蕾, et al. 颌下腺肿瘤CT诊断和鉴别诊断 [J]. 中华消化病与影像杂志（电子版）, 2013, 3(6): 280-3.
[4]丁莹莹, 李鹍, 高德培. 颌下腺肿瘤的CT诊断 [J]. 实用放射学杂志, 2005, 21(6): 589-91.
[5]Wilson T C, Ma D, Tilak A, et al. Next-Generation Sequencing in Salivary Gland Basal Cell Adenocarcinoma and Basal Cell Adenoma [J]. Head and neck pathology, 2016, 10(4): 494-500.
[6]Gao M, Hao Y, Huang M X, et al. Salivary gland tumours in a northern Chinese population: a 50-year retrospective study of 7190 cases [J]. International journal of oral and maxillofacial surgery, 2016.