风湿科常见关节炎的鉴别诊断

关节炎是一大类由各种原因导致的累及全身各个关节，引起疼痛、肿胀、活动障碍的疾病。风湿科常见关节炎有类风湿关节炎、脊柱关节病、风湿热、感染性关节炎、链球菌感染后综合征、成人Still病、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、痛风性关节炎、骨关节炎、骨质疏松症、代谢性骨病等引起的关节炎。

类风湿关节炎（RA）

RA的基本病理改变是滑膜炎和血管炎，滑膜炎是关节表现的基础，血管炎是关节外表现的基础，其中血管炎是RA预后不良的因素之一。主要表现为滑膜的血管增生和炎性细胞浸润，及滑膜炎导致的滑膜、软骨乃至软骨下骨组织的破坏，患者会表现为晨僵。早晨起床后关节及其周围僵硬感，称为“晨僵”，持续时间超过1个小时者意义较大。晨僵出现在95%以上的RA患者。关节痛往往是最早的症状，常出现在腕、掌指、近端指间关节，多呈对称性、持续性。关节肿胀多因关节腔内积液或关节软组织炎症引起。关节畸形见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。关节外的表现有类风湿结节、类风湿血管炎以及全身多系统的病理改变。

RA的诊断标准

美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下，≥4条并排除其他关节炎可以确诊RA。①晨僵至少1小时（≥6周）。②3个或3个以上的关节受累（≥6周）。③手关节（腕、掌指关节-MCP或近端指间关节-PIP）受累（≥6周）。④对称性关节炎（≥6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。⑦血清类风湿因子阳性。

脊柱关节病

SpA包括一组相互关联的、以骶髂关节、脊柱外周关节和肌腱附着点等部位的炎症为特征的疾病。脊柱关节病的共同特征是有家族聚集倾向，与HLA-B27相关。常有以下临床表现单独或重叠存在，眼炎，口腔、肠道或生殖器溃疡、尿道炎、前列腺炎、结节性红斑、血栓性静脉炎、银屑病样皮疹或指甲病变。炎性外周关节炎常为突出表现、无类风湿皮下结节、类风湿因子（RF）阴性、有X线证实的骶髂关节炎、病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，而不在滑膜，也可发生于眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤。

强直性脊柱炎

关节表现

慢性下腰背痛：隐袭起病，为最具特征性的早期症状，常在18-22岁出现。常感觉在臀部或骶髂区深部。

背部发僵：晨起为著，轻微活动或热水浴后可减轻。有时夜间从沉睡中痛醒，需活动数分钟方能重新入睡。

外周关节炎：以肩髋为多，膝踝关节也可受累。

肌腱端炎：关节外或关节附近骨压痛，常见部位为胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、足跟等。胸椎受累（如肋脊、横突关节、胸肋区的肌腱端炎）可引起胸痛，并在咳嗽或打喷嚏时加重。

关节外表现

急性虹膜炎（前色素膜炎）：典型的为单侧急性发作，主要症状包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊。心血管系统：少见，主要包括升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍。肺：少见的晚期表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点。神经系统：常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征有关。骨折常发生于颈椎，由此而引起四肢瘫痪。肾脏：淀粉样变性，表现为蛋白尿或进行性加重的氮质血症。

强直性脊柱炎的诊断标准

1984年修订的纽约标准：

强直性脊柱炎的炎性下腰痛需要与机械性下腰痛鉴别诊断：

痛风性关节炎

痛风性关节炎的病因有创伤原因：临床上常可见到痛风性关节炎的发作往往与患者长途步行、关节扭伤、穿鞋不适及过度活动等因素有关，这可能与局部组织损伤后，尿酸盐的脱落所致。第一跖趾关节在步行中单位面积受力最大；药物原因，据了解某些药物可导致急性痛风性关节炎发作，如维生素B1和维生素B12、胰岛素及青霉素等；临床上使用的促尿酸排泄和抑制尿酸生成的药物，在某些易感个体，由于血中尿酸水平的突然降低，促使原有尿酸盐结晶脱落，可导致关节炎加重或转移性痛风的发作；由于心肺疾病而长期使用利尿剂，也可导致痛风的发作；乙醇原因，乙醇代谢能使血乳酸浓度增高，像其他有机酸一样，乳酸可抑制肾小管分泌尿酸，并降低尿酸的排泄。乙醇还能促进腺嗦岭核昔转化，使尿酸合成增加，常引起痛风性关节炎的急性发作。

急性痛风性关节炎

诱因：关节局部损伤、穿鞋紧、走路多、饱餐饮酒、过度疲劳、受湿冷、感染及外科手术等。

起病方式：常于夜间或清晨突然发病，症状一般在数小时内发展至高峰。

关节表现：受累关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀，局部发热，疼痛剧烈难忍。初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节，以第一跖趾关节最常见。

持续时间：持续数天至数周后可自行缓解，仅炎症皮肤区色泽变暗及关节不适。以后进入无症状的间歇期，多数于一年内复发，愈发愈频，受累的关节也越来越多。

全身表现：可伴体温升高、头痛等，并可出现白细胞（WBC）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高。

诊断标准：

1.急性关节炎发作一次以上，在1天内即达到发作高峰。

2.急性关节炎局限于个别关节，整个关节呈暗红色。第一跖趾关节肿痛。

3.单侧跗骨关节炎急性发作。

4.有痛风石。

5.高尿酸血症。

6.非对称性关节肿痛。

7.发作可自行停止。

凡具备上述条件3条以上，并可排除继发性痛风者即可确诊。

骨关节炎

又称骨关节病、退行性关节病和增生性关节炎，其基本病理改变为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏及丧失，关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成。

病因

年龄为最重要因素。遗传因素，有家族聚集倾向，有遗传相关。关节损伤和过度使用，无准备的冲击负荷是关节软骨及软骨下骨损伤的重要因素。肥胖，增加了负重关节的负荷。其他如性激素等。

临床表现

关节疼痛：早期关节活动时出现疼痛酸胀，休息可减轻。初期昼重夜轻，间歇性疼痛，后疼痛逐渐加重，呈持续性，夜间可痛醒。受累关节被动活动可诱发疼痛。

活动受限：早期轻微，关节僵化现象：关节从静止到活动有一段不灵活的时间，如在晨起或久坐后感觉关节活动不灵便，站立行走，需站立片刻并缓慢活动一会儿才能迈步。

膝骨关节炎诊断标准

髋骨关节炎诊断标准

讲者介绍

黄安斌医生

教授、主任医师

华中科技大学同济医学院附属协和医院风湿免疫科主任医师

留日博士，日本爱知学院大学客座研究员

湖北省风湿免疫病医联体联盟理事长

武汉市风湿病学会主任委员

中国医师协会委员及风湿免疫科分会常委

亚太生物医学免疫学会常务理事

中国风湿免疫病医联体联盟常务理事

世界疼痛医师学会中国分会委员

首届中华风湿病中青年委员会委员