略论“问寒热”在外感病中的临床意义

陈滨柱 中医思维十 今天

作者/ 陈滨柱 广东省潮安人民医院中医内科

1 恶寒发热

指患者恶寒的同时又有发热，发热的同时又感恶寒。多见于外感病的初发期，也是表证的主要症状。如伤寒之太阳病与少阳病，温病的卫分证和上焦证，均可见到。在外感表证中，恶寒是主症，是发热的前奏，常与发热俱现。所以，恶寒与发热并见是作为诊断外感表证的重要依据。

1.1 恶寒发热，同时并见

 

1.1.1 恶寒重、发热轻

即患者自感恶寒较重，并有轻微发热的表现。每由外感寒邪所致，因寒为阴邪，寒邪袭表，卫阳受遏，肌肤失煦而恶寒；又因寒邪外束，卫阳失宣，则郁而出现微热之象，故属于表寒之证。本证若兼头身疼痛，口渴无汗，脉浮紧，舌淡苔白者，多属风寒束表；兼见无汗而喘，痰稀色白，脉浮紧，舌淡苔白滑者，多属风寒袭肺；兼见头微痛而无汗，唇干咽燥而痰稀，苔白而干者，多属凉燥之证。

1.1.2 发热重，恶寒轻

即患者有发热较重的表现，同时又有轻微怕冷的感觉。每由外感温邪所致，因温为阳邪，阳盛则热，卫气抗邪于肌腠，邪正剧争则表热较甚。表热者多兼风邪，风热袭表，腠理开泄，则微恶风寒，故属于表热证。本证若兼见头痛无汗，咽痛咳嗽，口渴鼻干，苔薄黄，脉浮数者，多属风温表证；兼见头痛少汗，身重疼痛，口渴心烦，苔薄腻者，多属暑温表证；兼见头痛咽痛，口渴唇燥，干咳痰黏，苔薄黄而少津者，多属温燥表证。

1.1.3 发热较轻，恶风自汗

即患者有轻微发热、自汗的表现，并有遇风怕冷之感觉。每由正虚之人外感风邪所致，属于表虚证。因正气不足，抗邪无力，邪气不盛，正邪分争不剧则发热较轻；卫阳虚弱，肌腠不固，玄府开合失常，阴不内守则自汗出；风为阳邪，其性开泄，腠理疏松，则表虚自汗而恶风。本证常兼见头身疼痛、时寒时热、干呕不渴、苔薄自、脉浮缓。

1.1.4 恶寒较重，发热亦著

 

即患者自觉恶寒较重，并有发热较著的表现。每由阳盛之人外感风寒湿之邪所致，因寒湿之邪阻遏阳气，致使肌腠失煦而恶寒；里热内盛，阴邪外蔽，外寒里热，正盛邪实，邪正剧争而恶寒发热并重，故属于表寒里热之证。本证常兼见头项强痛，身痛无汗，口苦微渴，舌红苔自，脉浮紧。

1.2 恶寒发热，先后出现

 

1.2.1 初起寒战，继则高热

即患者起初自觉恶寒战栗，继则出现高热无汗。每由外感风寒之邪或疫毒时疠所致，属于邪盛正虚之证。前者多属寒邪束表，腠理闭塞，阳气为阴邪所遏，故战栗而兼见恶寒无汗，头身疼痛，继则高热，苔薄自，脉浮紧之症。后者如疟疾之发作，开始正不敌邪而恶寒战栗，营卫之气奋力驱邪，邪正剧争，故寒罢而壮热，继则汗出，热退身凉，并见烦渴乏力，小便短赤，大便秘结，舌红苔白，脉数而无力，也属于外寒内热之证。

1.2.2 寒热往来，交替出现

即患者发热时不恶寒，恶寒时无发热。因证以寒热往来为主要特征，故《伤寒论》有少阳病之称。

少阳居于太阳与阳明之间，病邪既不在太阳之表，又未达阳明之里，故常谓为半表半里之证。根据寒热出现的时间和规律，临床常有以下两种类型：

① 发无定时：即指患者时冷时热，一日多次发作，而无时间规律，常见于少阳病，因外邪袭表，邪正相持于表里之间，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作，故属于半表半里之证。临床常兼见目眩，口苦咽干，心烦喜呕，胸胁苦满等寒郁化火之症。

② 发有定时：即指患者恶寒与发热交替出现，发有定时，或每日发作一次或二次、二日发作一次，常见于疫疠之类，如疟疾、流感等病。每由疟邪侵入体内，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒热交替出现，休作有时，寒多热少，临床常兼见头痛，肢体酸楚，口不渴或喜热饮，胸胁痞闷，苔白而腻，脉弦紧等寒邪郁表之证。

2 但寒不热

指患者仅有怕冷的感觉，而无发热之表现。多见于外感病的早期，是外感表证的主症之一，故古遗“有一分恶寒，便有一分表证”之言。但也这不能绝对而言，临床也有恶寒不著而表证存在者，反之恶寒也可见于外感病之极期或末期，有伴发气虚或阳虚而恶寒，有证属虚寒而恶寒者，此等虚寒均为里证。

2.1 恶风

即患者自觉遇风自冷，避之常可缓解。每由风邪袭表，营卫失和所致，因风性开泄，风邪袭表，肌腠疏松，玄府开放，则恶风汗出，故属伤风之证。若兼见微热汗出，头身疼痛，干呕不渴，苔薄自，脉浮缓者，多属风寒表虚；兼见身热汗出，关节疼烦，屈伸不利，苔白腻，脉濡者，多属风湿表证；兼见发热，头痛汗出，口干咽痛，舌尖红、苔薄黄，脉浮数者，多属风温表证；兼见皮肤斑疹丘疹，发热瘙痒，纳呆倦怠者，多属风疹表证；兼见头面浮肿，小便不利，咽痛咳嗽者，多属风水表证。

2.2 恶寒

即患者自觉身寒怕冷，虽加衣近火仍不能缓解。每由寒湿之邪侵袭所致，因寒湿俱为阴邪，其性收引凝滞，阳气每为阴邪所遏，气血郁阻，腠理失于温煦则恶寒。本证若兼发热无汗，头身疼痛，鼻塞流涕，咳嗽气喘，舌苔薄自，脉浮紧者，多属风寒束表；兼见身热无汗，咽干鼻燥，干咳少痰，舌苔薄白而少津，脉浮濡者，多属凉燥之证；兼见发热较重，头项强痛，身痛无汗，咽痛口渴，舌红苔白，脉浮紧者，多属表寒里热；若时在夏日，兼见发热，头痛身重，肢节酸楚，无汗或微汗，口干不渴，舌红苔薄腻，脉浮滑者，多属暑湿伤表；若寒多热少，休作有时，身痛肢倦，胸闷脘痞，舌苔白厚浊腻，或白如积粉，脉缓者，多属邪伏膜原；若恶寒而无热，或体温反低，无汗肢冷，体倦声低，面色苍自，舌淡苔白，脉沉而无力者，多属阳虚外感或寒邪直中之阴证。

2.3 寒战

即患者自感恶寒而战栗，表现为怕冷的同时全身不自主地颤抖。每由外感阴邪疫疠所致，因寒疫之类其性多阴凝秽浊，邪郁经络，气血不通，腠理闭塞，阳气不足以温煦则寒战，多属邪盛正虚，或外寒内热之证。若外感初起，寒战而兼见无汗，头身疼痛，继则高热，苔薄自，脉浮紧者，多属寒邪外束；寒战而兼见高热，头痛无汗，周身疼烦，咽痛咳嗽，口渴鼻燥，苔薄黄，脉浮数者，多属表寒里热；若突起寒战，休作有时，寒罢则热，继而汗出，并见烦渴乏力，溺赤便秘，舌红苔白，脉数而无力者，多属疟疾寒战；若在外感病程中，突然出现恶寒战栗，甚则肢冷脉伏，几经痛苦挣扎之后，继而身热汗出，称为战汗之寒战。临床战汗的出现就是邪盛正虚，邪正剧争的反映，也是卫气抗邪，或脏气抗毒的体现。一般来说，正气尚盛者，多阳复而战，一汗邪解；正气虚衰者，多正不胜邪，阴阳外脱。若寒战之后，汗出热退，脉静身凉者，常为正胜邪退，病渐趋愈之象；若寒战之后，有汗而热不解，躁扰不宁，口渴脉疾，舌红苔燥者，多属热毒亢盛，津竭阴亡；寒战之后，不发热，甚至体温下降，四肢厥逆，而色㿠白，脉微欲绝者，常为邪盛正虚，气脱阳亡。

2.4 畏寒

即患者虽觉身寒怕冷，但加衣近火可以缓解。正如《医碥·问证》所描述的“外感恶寒，虽近烈火不除，必表解乃已。内伤恶寒，得就温暖即解。”临床这种不伴表证之恶寒，实是寒邪内伤之畏寒。畏寒之症多见于里实寒和里虚寒。前者多属新病之畏寒，因于脏气不足，寒邪直中脏腑或经脉，阳气为阴邪所遏，形体失于温煦，故患者突感畏寒，肢冷拘挛，胸腹冷痛，痛处拒按，得温痛减；或腹痛呕吐，肠鸣泄泻；或咳嗽喘促，痰鸣气逆等，皆属邪气入里之实寒证。后者多为久病之畏寒，因于素体阳气虚衰，形体失于温煦所致。患者有自觉畏寒，伴而色苍自，蜷卧肢冷，少气乏力，舌质淡，脉沉迟无力等特征，多属正气不足之虚寒证。

3 但热不寒

指患者只感到发热，不觉得怕冷，或反有恶热的现象。外感病若从恶寒发热转为但热不寒的表现，是六淫之邪由表入里，且从热而化的重要标志，多属阳盛阴虚的里热证。

3.1 壮热

即患者出现高热，体温多达39℃以上，持续不退，不恶寒反恶热。六淫之邪由表入里，邪正交争，阳热亢盛，里热蒸腾所致。常见于外感热病的峰期或极期。如伤寒的阳明证与温热病类的气分、营分、血分之证，以及湿热病类的中焦证。其中壮热而见于峰期者，多为中焦、气分证；壮热而见于极期者，多属营分、血分之证。本证若兼见汗多，渴喜冷饮，便秘溺赤，舌质红，苔黄燥，脉洪大而有力者，多属胃热炽盛；兼见咳喘气粗，胸闷胸痛，痰黄而稠，汗出口干，舌红苔黄，脉滑数者，多属邪热壅肺；兼见神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，舌质红绛，脉象细数者，多属热闭心包；兼见手足躁扰，甚则狂乱，两眼上视，昏不识人，颈项强直，角弓反张，舌红苔黄，脉象弦数者，多属热盛动风；兼见躁扰不安，昏狂谵妄，斑疹密布，吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛者，多属热盛动血；兼见头痛，大汗口渴，烦躁不安，或见吐衄、发斑，舌绛紫，脉洪数者，多属气血两燔。若发于夏暑之季，兼见烦渴，汗多，胸闷气短，脘痞身重，尿少而赤，舌红苔黄腻而燥者，多属气分湿热，困阻中焦；若发于夏秋季节，兼有下利脓血，里急后重，肛门灼热，腹中疼痛，舌红苔黄腻者，多属湿热毒痢。兼见关节红肿热痛，活动受阻，全身不适，口渴烦躁，舌红苔白腻，脉洪而数者，多属风湿热痹。

3.2 潮热

即患者发热如潮汐之定时，每日1次，时至而热盛，时过而热衰。常见于外感热病的中、后期阶段。若一日体温波动数次，发无定时者(如不规则热等)，皆不属于潮热之范围。然疟疾之发热，虽休作有时，或日发一次，但常见寒热往来交替出现，与潮热之但热不寒者不难区别。由于病因有不同，病证有虚实，故热有高低之别与朝夕之异。若日晡之时(即申时)，发热尤高，兼见大便秘结或泻下稀水，腹部胀满，痛而拒按，烦躁谵语，舌苔黄厚而燥，脉沉而有力，多属腑实潮热；若午后身热不扬，汗出热退，继又复热，兼见头身困重，胸脘痞闷，腹胀便溏，口淡纳呆，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数，多属湿温潮热；若身热夜间尤甚，兼见烦躁不安，神昏谵语，口不甚渴，斑疹隐现，或见多种出血之症，舌质紫绛而少津，脉细数，多属营血潮热；若壮热己降，余邪未清，晨轻暮重，手足心热甚于手足背，兼见神疲体倦，心烦口燥，舌红少苔，脉细数，多属阴虚潮热。

3.3 微热

 

即患者发热不高，体温一般不超过38℃，或仅自觉发热而体温正常。多见于外感热病的后期阶段，常为脏腑己虚，余邪未尽之证。如峰期己过，低热不退，常伴干咳少痰，咽干声嘶，口燥而渴，消瘦纳差，便秘溺赤，舌红苔薄而欠润，多属肺胃阴虚；如高热虽退，但身热不己，常伴精神疲惫，心烦气短，汗出口渴，尿少而黄，舌红而干，脉虚而无力，多属热伤气津加身热不甚，日久不退，或手足心热，常伴两颧潮红，眩晕耳鸣，多梦乏力，口燥咽干，舌红少苔或无苔而乏津，脉细数，多属肝肾阴虚也。

• 本文摘自中医杂志，2009年12月。编辑/大熊