略论“问寒热”在外感病中的临床意义

陈滨柱 中医思维十 今天

作者/ 陈滨柱 广东省潮安人民医院中医内科

1 恶寒发热
指患者恶寒的同时又有发热,发热的同时又感恶寒。多见于外感病的初发期,也是表证的主要症状。如伤寒之太阳病与少阳病,温病的卫分证和上焦证,均可见到。在外感表证中,恶寒是主症,是发热的前奏,常与发热俱现。所以,恶寒与发热并见是作为诊断外感表证的重要依据。
1.1 恶寒发热,同时并见
 
1.1.1 恶寒重、发热轻
即患者自感恶寒较重,并有轻微发热的表现。每由外感寒邪所致,因寒为阴邪,寒邪袭表,卫阳受遏,肌肤失煦而恶寒;又因寒邪外束,卫阳失宣,则郁而出现微热之象,故属于表寒之证。本证若兼头身疼痛,口渴无汗,脉浮紧,舌淡苔白者,多属风寒束表;兼见无汗而喘,痰稀色白,脉浮紧,舌淡苔白滑者,多属风寒袭肺;兼见头微痛而无汗,唇干咽燥而痰稀,苔白而干者,多属凉燥之证。
1.1.2 发热重,恶寒轻
即患者有发热较重的表现,同时又有轻微怕冷的感觉。每由外感温邪所致,因温为阳邪,阳盛则热,卫气抗邪于肌腠,邪正剧争则表热较甚。表热者多兼风邪,风热袭表,腠理开泄,则微恶风寒,故属于表热证。本证若兼见头痛无汗,咽痛咳嗽,口渴鼻干,苔薄黄,脉浮数者,多属风温表证;兼见头痛少汗,身重疼痛,口渴心烦,苔薄腻者,多属暑温表证;兼见头痛咽痛,口渴唇燥,干咳痰黏,苔薄黄而少津者,多属温燥表证。
1.1.3 发热较轻,恶风自汗
即患者有轻微发热、自汗的表现,并有遇风怕冷之感觉。每由正虚之人外感风邪所致,属于表虚证。因正气不足,抗邪无力,邪气不盛,正邪分争不剧则发热较轻;卫阳虚弱,肌腠不固,玄府开合失常,阴不内守则自汗出;风为阳邪,其性开泄,腠理疏松,则表虚自汗而恶风。本证常兼见头身疼痛、时寒时热、干呕不渴、苔薄自、脉浮缓。
1.1.4 恶寒较重,发热亦著
 
即患者自觉恶寒较重,并有发热较著的表现。每由阳盛之人外感风寒湿之邪所致,因寒湿之邪阻遏阳气,致使肌腠失煦而恶寒;里热内盛,阴邪外蔽,外寒里热,正盛邪实,邪正剧争而恶寒发热并重,故属于表寒里热之证。本证常兼见头项强痛,身痛无汗,口苦微渴,舌红苔自,脉浮紧。
1.2 恶寒发热,先后出现
 
1.2.1 初起寒战,继则高热
即患者起初自觉恶寒战栗,继则出现高热无汗。每由外感风寒之邪或疫毒时疠所致,属于邪盛正虚之证。前者多属寒邪束表,腠理闭塞,阳气为阴邪所遏,故战栗而兼见恶寒无汗,头身疼痛,继则高热,苔薄自,脉浮紧之症。后者如疟疾之发作,开始正不敌邪而恶寒战栗,营卫之气奋力驱邪,邪正剧争,故寒罢而壮热,继则汗出,热退身凉,并见烦渴乏力,小便短赤,大便秘结,舌红苔白,脉数而无力,也属于外寒内热之证。
1.2.2 寒热往来,交替出现
即患者发热时不恶寒,恶寒时无发热。因证以寒热往来为主要特征,故《伤寒论》有少阳病之称。
少阳居于太阳与阳明之间,病邪既不在太阳之表,又未达阳明之里,故常谓为半表半里之证。根据寒热出现的时间和规律,临床常有以下两种类型:
① 发无定时:即指患者时冷时热,一日多次发作,而无时间规律,常见于少阳病,因外邪袭表,邪正相持于表里之间,邪胜则恶寒,正胜则发热,所以恶寒与发热交替发作,故属于半表半里之证。临床常兼见目眩,口苦咽干,心烦喜呕,胸胁苦满等寒郁化火之症。
② 发有定时:即指患者恶寒与发热交替出现,发有定时,或每日发作一次或二次、二日发作一次,常见于疫疠之类,如疟疾、流感等病。每由疟邪侵入体内,伏藏于半表半里之间,入与阴争则寒,出与阳争则热,故寒热交替出现,休作有时,寒多热少,临床常兼见头痛,肢体酸楚,口不渴或喜热饮,胸胁痞闷,苔白而腻,脉弦紧等寒邪郁表之证。
2 但寒不热
指患者仅有怕冷的感觉,而无发热之表现。多见于外感病的早期,是外感表证的主症之一,故古遗“有一分恶寒,便有一分表证”之言。但也这不能绝对而言,临床也有恶寒不著而表证存在者,反之恶寒也可见于外感病之极期或末期,有伴发气虚或阳虚而恶寒,有证属虚寒而恶寒者,此等虚寒均为里证。
2.1 恶风
即患者自觉遇风自冷,避之常可缓解。每由风邪袭表,营卫失和所致,因风性开泄,风邪袭表,肌腠疏松,玄府开放,则恶风汗出,故属伤风之证。若兼见微热汗出,头身疼痛,干呕不渴,苔薄自,脉浮缓者,多属风寒表虚;兼见身热汗出,关节疼烦,屈伸不利,苔白腻,脉濡者,多属风湿表证;兼见发热,头痛汗出,口干咽痛,舌尖红、苔薄黄,脉浮数者,多属风温表证;兼见皮肤斑疹丘疹,发热瘙痒,纳呆倦怠者,多属风疹表证;兼见头面浮肿,小便不利,咽痛咳嗽者,多属风水表证。
2.2 恶寒
即患者自觉身寒怕冷,虽加衣近火仍不能缓解。每由寒湿之邪侵袭所致,因寒湿俱为阴邪,其性收引凝滞,阳气每为阴邪所遏,气血郁阻,腠理失于温煦则恶寒。本证若兼发热无汗,头身疼痛,鼻塞流涕,咳嗽气喘,舌苔薄自,脉浮紧者,多属风寒束表;兼见身热无汗,咽干鼻燥,干咳少痰,舌苔薄白而少津,脉浮濡者,多属凉燥之证;兼见发热较重,头项强痛,身痛无汗,咽痛口渴,舌红苔白,脉浮紧者,多属表寒里热;若时在夏日,兼见发热,头痛身重,肢节酸楚,无汗或微汗,口干不渴,舌红苔薄腻,脉浮滑者,多属暑湿伤表;若寒多热少,休作有时,身痛肢倦,胸闷脘痞,舌苔白厚浊腻,或白如积粉,脉缓者,多属邪伏膜原;若恶寒而无热,或体温反低,无汗肢冷,体倦声低,面色苍自,舌淡苔白,脉沉而无力者,多属阳虚外感或寒邪直中之阴证。
2.3 寒战
即患者自感恶寒而战栗,表现为怕冷的同时全身不自主地颤抖。每由外感阴邪疫疠所致,因寒疫之类其性多阴凝秽浊,邪郁经络,气血不通,腠理闭塞,阳气不足以温煦则寒战,多属邪盛正虚,或外寒内热之证。若外感初起,寒战而兼见无汗,头身疼痛,继则高热,苔薄自,脉浮紧者,多属寒邪外束;寒战而兼见高热,头痛无汗,周身疼烦,咽痛咳嗽,口渴鼻燥,苔薄黄,脉浮数者,多属表寒里热;若突起寒战,休作有时,寒罢则热,继而汗出,并见烦渴乏力,溺赤便秘,舌红苔白,脉数而无力者,多属疟疾寒战;若在外感病程中,突然出现恶寒战栗,甚则肢冷脉伏,几经痛苦挣扎之后,继而身热汗出,称为战汗之寒战。临床战汗的出现就是邪盛正虚,邪正剧争的反映,也是卫气抗邪,或脏气抗毒的体现。一般来说,正气尚盛者,多阳复而战,一汗邪解;正气虚衰者,多正不胜邪,阴阳外脱。若寒战之后,汗出热退,脉静身凉者,常为正胜邪退,病渐趋愈之象;若寒战之后,有汗而热不解,躁扰不宁,口渴脉疾,舌红苔燥者,多属热毒亢盛,津竭阴亡;寒战之后,不发热,甚至体温下降,四肢厥逆,而色㿠白,脉微欲绝者,常为邪盛正虚,气脱阳亡。
2.4 畏寒
即患者虽觉身寒怕冷,但加衣近火可以缓解。正如《医碥·问证》所描述的“外感恶寒,虽近烈火不除,必表解乃已。内伤恶寒,得就温暖即解。”临床这种不伴表证之恶寒,实是寒邪内伤之畏寒。畏寒之症多见于里实寒和里虚寒。前者多属新病之畏寒,因于脏气不足,寒邪直中脏腑或经脉,阳气为阴邪所遏,形体失于温煦,故患者突感畏寒,肢冷拘挛,胸腹冷痛,痛处拒按,得温痛减;或腹痛呕吐,肠鸣泄泻;或咳嗽喘促,痰鸣气逆等,皆属邪气入里之实寒证。后者多为久病之畏寒,因于素体阳气虚衰,形体失于温煦所致。患者有自觉畏寒,伴而色苍自,蜷卧肢冷,少气乏力,舌质淡,脉沉迟无力等特征,多属正气不足之虚寒证。
3 但热不寒
指患者只感到发热,不觉得怕冷,或反有恶热的现象。外感病若从恶寒发热转为但热不寒的表现,是六淫之邪由表入里,且从热而化的重要标志,多属阳盛阴虚的里热证。
3.1 壮热
即患者出现高热,体温多达39℃以上,持续不退,不恶寒反恶热。六淫之邪由表入里,邪正交争,阳热亢盛,里热蒸腾所致。常见于外感热病的峰期或极期。如伤寒的阳明证与温热病类的气分、营分、血分之证,以及湿热病类的中焦证。其中壮热而见于峰期者,多为中焦、气分证;壮热而见于极期者,多属营分、血分之证。本证若兼见汗多,渴喜冷饮,便秘溺赤,舌质红,苔黄燥,脉洪大而有力者,多属胃热炽盛;兼见咳喘气粗,胸闷胸痛,痰黄而稠,汗出口干,舌红苔黄,脉滑数者,多属邪热壅肺;兼见神昏谵语,或昏愦不语,舌謇肢厥,舌质红绛,脉象细数者,多属热闭心包;兼见手足躁扰,甚则狂乱,两眼上视,昏不识人,颈项强直,角弓反张,舌红苔黄,脉象弦数者,多属热盛动风;兼见躁扰不安,昏狂谵妄,斑疹密布,吐血、衄血、便血、尿血,舌质深绛者,多属热盛动血;兼见头痛,大汗口渴,烦躁不安,或见吐衄、发斑,舌绛紫,脉洪数者,多属气血两燔。若发于夏暑之季,兼见烦渴,汗多,胸闷气短,脘痞身重,尿少而赤,舌红苔黄腻而燥者,多属气分湿热,困阻中焦;若发于夏秋季节,兼有下利脓血,里急后重,肛门灼热,腹中疼痛,舌红苔黄腻者,多属湿热毒痢。兼见关节红肿热痛,活动受阻,全身不适,口渴烦躁,舌红苔白腻,脉洪而数者,多属风湿热痹。
3.2 潮热
即患者发热如潮汐之定时,每日1次,时至而热盛,时过而热衰。常见于外感热病的中、后期阶段。若一日体温波动数次,发无定时者(如不规则热等),皆不属于潮热之范围。然疟疾之发热,虽休作有时,或日发一次,但常见寒热往来交替出现,与潮热之但热不寒者不难区别。由于病因有不同,病证有虚实,故热有高低之别与朝夕之异。若日晡之时(即申时),发热尤高,兼见大便秘结或泻下稀水,腹部胀满,痛而拒按,烦躁谵语,舌苔黄厚而燥,脉沉而有力,多属腑实潮热;若午后身热不扬,汗出热退,继又复热,兼见头身困重,胸脘痞闷,腹胀便溏,口淡纳呆,小便短赤,舌苔黄腻,脉濡数,多属湿温潮热;若身热夜间尤甚,兼见烦躁不安,神昏谵语,口不甚渴,斑疹隐现,或见多种出血之症,舌质紫绛而少津,脉细数,多属营血潮热;若壮热己降,余邪未清,晨轻暮重,手足心热甚于手足背,兼见神疲体倦,心烦口燥,舌红少苔,脉细数,多属阴虚潮热。
3.3 微热
 
即患者发热不高,体温一般不超过38℃,或仅自觉发热而体温正常。多见于外感热病的后期阶段,常为脏腑己虚,余邪未尽之证。如峰期己过,低热不退,常伴干咳少痰,咽干声嘶,口燥而渴,消瘦纳差,便秘溺赤,舌红苔薄而欠润,多属肺胃阴虚;如高热虽退,但身热不己,常伴精神疲惫,心烦气短,汗出口渴,尿少而黄,舌红而干,脉虚而无力,多属热伤气津加身热不甚,日久不退,或手足心热,常伴两颧潮红,眩晕耳鸣,多梦乏力,口燥咽干,舌红少苔或无苔而乏津,脉细数,多属肝肾阴虚也。
  • 本文摘自中医杂志,2009年12月。编辑/大熊
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