四圣弘医：解析大青龙汤
源自：公众号：四圣弘医
风寒束表收缩毛孔会导致人体毛孔闭合散热不畅，人体的散热机制失常就会产生内热，如果这种状态持续很长时间不能解决，内热就会消耗人体津液水分，阴阳平衡的状态就会被打破，身体内出现热邪亢盛令人烦躁不安的状况，这时采用大青龙汤的治疗思路。
大青龙汤出现在《伤寒论》的第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”大青龙汤的组方是：麻黄六两、桂枝二两、炙甘草二两、杏仁四十枚、生姜三两、大枣十枚、石膏如鸡子大。
上面的这段话可理解为如下含义：“太阳中风”在这里是个互辞，是汉代常用的修辞方式，其含义并不是指大青龙汤对治的是太阳中风，而是指与“与太阳中风汗出、脉浮缓的情况不同的意思”，意在强调和加强，暗含有千万不能和太阳中风弄错混淆的意思。这里的“脉浮紧、发热恶寒、身疼痛”和麻黄汤的情况完全一样，都是寒邪束表收缩毛孔血脉导致的结果。所不同的是麻黄汤还没有导致严重的内热，而这里的“不出汗而烦躁”是已经由于风寒束表闭合毛孔导致了很严重的内热，这时一方面麻黄、桂枝、炙甘草、杏仁（麻黄汤的组合）来解表散寒，大青龙汤中麻黄的量比麻黄汤多一倍，同时兼有打开毛孔散热的功能；另一方面用石膏来清热养阴。为什么要加生姜和大枣呢？按照常理来推，如果已经有严重的内热是不应该使用生姜和大枣的，按照仲景的用药习惯和思路推测，笔者认为可能有两个方面的原因：一是本组方使用的石膏量很大，鸡蛋大小一块石膏的质量一般在200克左右，生姜和大枣有“反佐”抵消石膏阴寒的作用，防止肠胃过于阴寒中气受损，二是生姜的发散作用可以将石膏的津液和大枣补益的阴血“运化”到皮肤肌肉当中，以加强对皮肤毛孔的滋益作用。因为长时间发烧内热很容易导致“皮肤肌肉干燥枯化”而导致皮肤的防御能力和抵抗力下降。
仲景在这里特别指出了使用大青龙汤一定要辩证准确，使用错误会带来不良的后果。如果是“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”就千万不能服用。因为脉微弱反映的是身体内阴阳皆不足，如果用大青龙一方面开毛孔来散热，另一方面用石膏来清内热，很容易造成身体阳气虚脱而出现所谓的四肢冰冷的“厥逆”。如果已经“汗出恶风”则是桂枝汤的辩证，“桂枝汤”的辩证是毛孔疏松流汗不止，如果再用大青龙汤开毛孔来散热，就会出现“筋惕肉瞤”阳虚导致阴虚不能滋润肌肤的结果。仲景也特别提醒到，如果服用大青龙汤导致出汗太多，“汗出多者，温粉粉之。”要用温热的面粉来涂抹身体来防止出汗过多导致阴阳两虚。“一服汗者，停后服。”吃一次出汗了不能再继续吃，要观察后再定夺。如果吃多了，会导致“汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也”的严重后果。
紧接着，在《伤寒论》的第39条又提出：“伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条是承接上一条的论述，通常，当风寒束表导致发烧时，内热累积到一定程度也有散寒的作用，当寒邪被郁结的内热逐渐驱散时，脉象会逐渐由浮紧转变为浮缓，身体血脉中寒邪被积累的热量驱散后，身体也不再明显的疼痛。寒邪虽然慢慢化热，但是寒邪还没有彻底散去，所以会出现“乍有轻时”的情况。“无少阴证”是指寒邪还是在体表系统，没有出现内寒的状态。在临床当中我们可以通过脉象和询问病患的大小便来确认有没有少阴证，这一点是使用大青龙汤非常关键和慎重的一条，因为大青龙解表又清内热，如果是少阴虚寒的话误用大青龙汤会导致非常严重的后果。
在生活中，典型的大青龙汤症状还是非常常见的，尤其是常见于少儿感冒。少儿同成人相比较，体内的阳气处于生长的宣发阶段，所以输布在体表的阳气和津液比较充足，如果寒邪束表收缩皮肤毛孔会产生看起来比较严重症状。也正是由于这个原因，少儿伤寒会产生长时间的阳气郁结在体表和邪气斗争的局面，体表会成为正邪斗争的一个“战场”，体表也会产生正邪斗争导致的污水和病毒细菌，因此少儿感冒的传染力较强。而成人或者老年人由于体表系统阳气输布不足，寒邪入侵人体很容易直入脾系统和肾系统，变成腹泻、水肿等慢性疾病。
当寒邪束表，体内阳气宣发受到阻碍就很容易产生发烧和内热。内热持续消耗人体水液就会产生大便干结和小便黄的情况，严重的情况下人体水液被过度消耗可能产生昏厥和危机生命等更严重的后果。所以我们在生活中经常可以观察到，很多类似瘟疫带有发烧症状的疾病往往更容易向少儿和体质较强壮的青年人传播，由于少儿和青壮年人体表的阳气防御能力强，在寒邪入侵束缚太阳表系统的阳气宣发和阻碍其“呼吸散热”功能时，体现出来的症状反而会更加剧烈，这种症状如果得不到缓解，很容易导致人体阴液水液的大量消耗而危机身体正常的生理功能。而老年人和体弱多病者体表的阳气和宣发能力通常较弱，寒邪入侵人体很容易“突破”太阳系统的“防线”入侵人体内部引发慢性病，临床上反而不会出现高烧等大量消耗人体阴液的现象。
上述两种情况的差别在于：青少年和体质强健者较容易得太阳病，往往发病迅速、症状严重，需快速干预，如果不迅速干预经常会造成不良后果，但如果干预准确则可能很快康复，不留后遗症；而老年人和体质衰弱者通常不太容易得太阳病，外邪入侵突破太阳系统的防线直接看到的后果似乎也没有“发烧怕冷”那么严重，但病情经常会由急性转入慢性，治疗起来所花费的时间也更长，往往会遗留下来一些体质性的问题。
在现代医疗体制下，西医占了完全主导作用，一般幼儿发烧，都会送往医院的急诊进行治疗，笔者对西医的用药以及功效不是很了解，但通常的输液治疗有类似“白虎汤”的功效，短时间内通过静脉注射向人体输入大量的低于体温的盐水的确有凉血清热的作用，对内热也有抑制作用，也可以减缓发烧的症状。通过滋补阴液的方式对保护人体的阳气也有一定的疗效，如果患者体质强壮，通常也可以自动恢复。输液治疗方式的不足之处在于通过注射液体可有效清除和抑制体内的郁结热，但对于寒邪郁结体表的本质没有实际的治疗作用，其本质是通过清热的方式保护人体阴液和阳气，希望通过人体自身的抵抗力来解决寒邪束表的问题。如果人体不能自动恢复到自行累积“解决”寒邪束表的状态，就会进入到持续反复发烧的状态。输液如果没有控制好过量输入过多，则很容易导致脾胃虚寒，正在体表与寒邪“斗争”的阳气就会趁机回收，这样很容易造成寒邪入里的局面，变成慢性的体质性虚寒，少儿容易变得面黄肌瘦和缺乏胃口。
感冒误治导致寒邪入里的情况在现代社会下非常常见，常见的情况有寒邪入里有以下几种情况：1. 发烧看似缓解，寒邪进入脾胃会导致肠胃运化无力，转化成小儿常见感冒厌食；2. 寒邪入肾和脾导致腹泻；3. 寒邪入肾严重导致阴寒格阳的低烧；4. 寒邪入里导致各种水液滞留身体的多种复杂症状（五苓散、真武汤等）……，实际上一旦寒邪入里，就根据实际情况变成了整个《伤寒论》的六经辩证原理。
大青龙汤的适用症如果辩证准确，用药剂量准确，通常能起到立竿见影的效果，笔者多次体会过其神奇奥秘之处。大青龙汤的症状通常是麻黄汤症状没有缓解转化而来的，由于其解表清内热的力量峻猛，所以一定要慎重准确适用。关键的要点在于一定要确认患者体内是实热热而不是虚寒，伴随的脉象的浮数，会有大便秘结，小便黄，口臭、屁臭等现象。一旦症状消除，切不可过服药物，另外，在大青龙汤的使用上，要做到“胆大心细”，根据病患的情况，如果麻黄和石膏的量过小，一般不会起到明显的作用，根据笔者经验，麻黄可用到10-30克，石膏可用到20-100克，甚至更大的剂量。
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