临床决策（2021.8.25）：多发磨玻璃结节临床决策分析
前言：肺结节的治疗目前相当混乱，因为指南过于笼统与原则性，细节上的指导不够。而肺磨玻璃结节又有别于传统肺癌，从传统肺癌总结出来的经验用于指导肺磨玻璃结节必然有所偏差。而其中，多发磨玻璃结节更是肺结节诊断与治疗中最难有统一意见的。因为外科手术往往难以一网打尽所有病灶，或者打尽后仍有再发概率。所以免疫、靶向、化疗、放疗、消融等各种治疗方法都想从多发结节中分一部分病人，进军肺多发结节治疗的领域，并力求占据主导地位。但在我看来，多发结节的处理必然是多学科协作才行，需要综合运用不同措施处理，期望最终取得良好的治疗效果。在所有治疗措施中，微创手术，尤其是针对主病灶的外科切除必然是占有最重要的地位，因为微创、因为彻底、因为取材完全、因为能为后续治疗提供更多有价值的信息。虽然我是外科医生，但我越来越觉得以纯外科手段想一网打尽所有多发结节是不可能的，即便初发现时2或3、甚至4、5个结节能打尽，但这种能长多个结节均是早期肺癌的体质，几乎肯定在后续的随访中会再长的，除非病人已经80多岁，那另议。以前我也宣传或力求切了多少个结节，但随着我们对肺结节认识的加深、对外科手术的局限性更客观的认识，现在我觉得多发结节的带病灶生存，主要解决有风险的主病灶，在次病灶也有风险而又无法外科解决情况下综合运用其他局部治疗措施，这才是更科学而客观的态度！今天分享的这个病例，我们先来说说多发结节的初治决策。
患者某A，龙游人，今年54岁，检查发现右肺多发结节（右下叶与右上叶），没有任何症状，肿瘤指标正常，肝肾功能、肺功能等也均正常。原来平扫是是右下叶结节，后来做了靶扫描发现右背段尖部也有一微小结节。先来看影像：
病灶一：右下叶背段主病灶（A灶）
上图示病灶呈磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，中间似有小空腔样，有微小血管穿行
病灶偏一侧的密度较高，另一侧是淡磨玻璃，瘤肺边界清。感觉上这密度像原位腺癌，或者微浸润性腺癌
上图层面也呈磨玻璃密度
病灶二：右下叶背段微小磨玻璃结节（病灶B）
病灶在背段非常顶端的地方，才2-3毫米大小，是纯磨玻璃结节，虽小，但轮廓却清楚，因为有A病灶的存在，此灶几乎也大概率是恶性的
上图示病灶邻近叶裂，当然太小，收缩力不明显的。当时考虑原位癌或不典型增生可能性大些
病灶三：上叶后段磨玻璃结节（C病灶）
上叶后段淡磨玻璃结节，轮廓也清楚
上图是最大径层面，约4-5毫米许，中间有点状高密度，瘤肺边界清。当时考虑原位腺癌可能性较大，点状高密度可能是肺泡塌陷或小血管穿行
上图也是其磨玻璃密度
下面是病灶A的后处理与重建图像，让我们认识到其实这病灶不止原位癌，应该至少微浸润性腺癌了，也很可能会是浸润性了：
病灶混合磨玻璃，瘤肺边界清，有深分叶征（不一定，反正有个部位是陷进去的），有微血管征
病灶内的实性成分（粉色箭头），病灶瘤肺边界清楚（红色箭头）、病灶有明显血管进入（桔色箭头）以及明显的磨玻璃成分（绿色箭头）。此层是典型的恶性表现，且至少是微浸润性。
上图示微小血管征
上图示血管弯及微小血管进入病灶，且病灶密度不均
上图示不均质的密度
上图示血管征（桔色箭头）以及实性成分（粉色箭头）和细毛刺征（紫色箭头），病灶整体轮廓清楚（红色箭头）
综合来看：病灶A至少是微浸润性腺癌，已经到了该干预处理的程度，继续等待可能会有风险，更何况病灶还这么靠边上，如果尽早局部切除，肺损失更少；病灶B考虑也是恶性的，反正也在边上，如果没有A病灶，它可随访，A灶要处理，它是顺带可切除的；病灶C考虑原位腺癌可能性较大，目前在5毫米以下，密度也不高，可以干预，但若外科切除需行后段切除，因为楔切位置偏深，定位也有一定难度。而若再随访也风险较小。
临床可能会采取的手术方案包括但不限于以下几种，我们来分析利弊下：
1、右下叶背段切除加右上叶后段切除：这应该是许多医生，特别是大医院医生可能会选择的手术方式。一是更符合精准治疗的原则，二是一次解决目前3处病灶。又说的过去是妥协性（病灶A若浸润性，实性成分也不少，可能许多医生认为该切肺叶），又比楔切感觉高大上些。个人以为缺点是手术时间会偏长，毕竟都要做段切，而且费用较高，用的钉子多，术中也有出血或中转切肺叶的风险存在。
2、病灶A先楔切，快速报浸润性后切下叶并清扫淋巴结，加上上叶后段切除：这相对方案一更符合大多数人认为的原则，让人感觉更符合肿瘤彻底切除的原则。但切除肺组较多，中叶变的相对游离，主要是这种大小密度的病灶，真正存在肺内播散或淋巴结转移的可能性极小，事实上切除这么大范围可能效果是与均亚肺叶切除，甚至能楔切的只楔形切除一样的。有点感觉为符合原则而原则，较为死板。
3、下叶背段切除，上叶随访：这样解决的是主要问题，且损失肺功能较少，费用也不太多，但坏处是上叶病灶C若随访后进展仍需二次手术。当然也可能在几年后如果有研究表明磨玻璃结节的处理手术与其他局部治疗效果是等价的，那么可留待以后上叶行消融等其他局部治疗。
4、下叶病灶A定位后局部切除，下叶病灶B顺带局部楔形切除，上叶病灶C随访：手术较方案三更简单，费用更省，风险更低，但相对来说，浸润性腺癌若只楔形切除，有被同道质疑的可能。可实际上若没有淋巴结转移、血行转移以及肺内气腔内播散，那治疗效果是不可能有区别的。
5、下叶病灶A与病灶B均楔形切除，上叶病灶C后段切除：这也是我原本想考虑采取的措施。但我们说对于多发结节，即使你现在把3处均外科切除了，他年龄才54岁，此后岁月中再长第4、5、6处的概率还是很大的，力求切尽，也不能保证一劳永逸，况且病灶C甚小，目前风险是不大的，如果随访中真有进展，或才上叶他处再有第4处病灶出现，届时再干预处理也不影响预后，而且还有肺结节理论或研究进展后只需其他局部治疗的可能性（如方案三中所述）。所以后来又放弃了这个想法。
6、三处病灶均楔形切除：这个虽然损伤也小，但病灶C位置较深，定位也有一定难度，就是怕做了楔切，结果切缘不够或者过于邻近肿瘤。所以真要一并处理，还是后段切除比较稳妥。
最后，经过与患者有充分沟通，并手术组讨论，结合患方意见，我们采取了方案四，因为有风险的是病灶A，病灶B是顺便切，病灶C目前风险低。而且该方案手术简单、恢复快，损失肺功能少，费用省，后续处理仍留有大空间。最后术后住院3天，总费用21025.88元，其中自费9411.9元。病理：
从病理结果来看，应该是不大可能存在转移的，也就是说，局部楔形切除与背段切除或肺叶切除的实际效果几乎肯定是一样的！当然不能说百分之百一样，毕竟没有依据。
思考：随着肺多原发癌，多发磨玻璃结节的越来越多，而磨玻璃为表现的早期肺癌又比较惰性，发展缓慢，业内其实非常有必要做更多的思考，摈弃传统肺癌治疗求彻底而过于强调切除大范围肺组织的观念，区别对待，个体化制定合适的方案。还是回到文初的个人观点：肺多发结节的带病灶生存，主要解决有风险的主病灶，在次病灶也有风险而又无法外科解决情况下综合运用其他局部治疗措施，这才是更科学而客观的态度！