能救命，两张图总结哮喘急发的诊疗！ / 开普饭

作者：陈智鹏云南省中医院

来源：医学界呼吸频道

支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，炎症常引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间及凌晨发作或加重，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转。

虽然部分儿童哮喘到了成年后会逐渐自行缓解不再发作，成人哮喘经过规律的治疗也可以完全控制病情，但哮喘患者常会由于用药不当、用药依从性差及吸入技术错误、接触诱发因素等原因导致哮喘急性发作。

哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命。

因此，在短时间完成哮喘急发的诊断，并进行严重程度评估非常重要，必须掌握，这也关系到后续治疗。

哮喘严重程度分级

哮喘急发按照严重程度分为轻度、中度、重度、危重度。在缺乏辅助检查时可用自我症状评价和家用峰流速仪测定来简便有效地判断哮喘发作严重程度。

■ 轻度哮喘

发作患者仅在步行、上楼或活动量增加时感气短，休息后通常可以好转，可平卧，讲话能连续成句，呼吸频率轻度增加。

双肺听诊时可闻及散在的哮鸣音。

家用峰流速仪测定在初用支气管舒张剂后的最大呼气流量峰值(PEF)占预计值或本人最高值的70%以上。

■ 中度哮喘

患者稍活动即感气短，喜坐位，讲话时语句常有中断，呼吸频率增加。

双肺可闻及响亮、弥漫的哮鸣音。脉率在100～120次/min。

家用峰流速仪测定在初用支气管舒张剂后的最大PEF占预计值或本人最高值的50%～70%。

■ 重度哮喘

患者休息时即喘息，喘息导致单字讲话方式；患者往往呈前弓位，精神焦虑烦躁，大汗淋漓。

呼吸达30次/min，脉率＞120次/min。

家用峰流速仪测定在初用支气管舒张剂后的PEF占预计值或本人最高值的50%以下。

哮喘急性发作治疗

哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。

轻中度哮喘急性发作可在家庭或社区进行治疗，中度以上的哮喘发作应立即去医院进行急诊处理。

轻中度哮喘发作主要治疗措施为重复吸入速效支气管舒张剂以及增加控制用吸入糖皮质激素（ICS）的剂量（至少为基础量的2倍）。

速效支气管舒张剂以过量使用短效β2受体激动剂（SABA）缓解哮喘症状最有效。可根据病情轻重吸入沙丁胺醇2～4喷，每20分钟吸入1次，1 h后观察治疗反应。轻度急性发作可调整每3~4小时2~4喷，中度急性发作每1~2小时6~10喷。

SABA也可通过储雾罐或雾化装置给药，初始治疗可间断(每20分钟)或连续雾化给药，随后根据需要间断给药(每3~4小时1次)。

而对于吸入困难的患者或不会吸入的儿童可口服β2受体激动剂和(或)茶碱类药物。

通过上述治疗，如果哮喘患者的症状得到满意控制，且PEF＞预计值的80%，一般只需每4 h左右吸入1次沙丁胺醇，持续24 h的治疗即可。

如果症状只得到部分控制或通过吸入沙丁胺醇其疗效维持时间＜4 h，且PEF是预计值的50%～80%，就要SABA和短效抗胆碱能药物联合使用。除继续给予吸入沙丁胺醇治疗外，配合吸入异丙托溴铵气雾剂。异丙托溴铵使用剂量为每次2喷或500 μg雾化，每6小时1次。

若病情未见明显好转或持续恶化，需急诊或入院治疗。

院内处理围绕给予吸氧、SABA和激素治疗，有几点需要注意：

■ 沙丁胺醇注射液平喘作用较为迅速，可用于哮喘严重发展，呼吸浅弱，昏迷或呼吸心跳骤停或经雾化足量β2受体激动剂、抗胆碱能药物和静脉使用茶碱等药物后喘息仍无法缓解时。

■ 地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用。

■ 大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药使用指征，除非有明确的细菌感染证据，如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据。

■ 经过足量支气管舒张剂和激素治疗后，如果继续恶化需要进行再评估，若PEF占预计值或个人最佳值的30%以下，PaCO2>45 mmHg，PaO2<60 mmHg，则考虑转入ICU治疗。

■ 重度急性发作患者经药物治疗仍然未改善或继续恶化，应及时给予机械通气呼吸支持治疗。

■ 哮喘急性发作时可因缺氧、水电解质紊乱、酸碱失衡和β2受体激动剂与茶碱等药物的应用出现心律失常，因此治疗早期应积极纠正缺氧、电解质紊乱、保持酸碱平衡、适当补液。

患者如果症状缓解，病情稳定，肺功能较前恢复，无需住院治疗的并发症则可出院，离院后仍要按需吸入缓解药、规律吸入控制性药物，出院后1个月内应规律随访，直至症状获得良好控制，肺功能恢复至病前水平方可适当延长随访间歇期至1～3个月。

随访重点在于：评估患者症状控制水平，酌情调整治疗；分析可能的发作原因和诱因，并指导如何有效避免；了解治疗的依从性和吸入技术，并予以强调和纠正；制定或审核书面哮喘行动计划。

参考资料：

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,中国哮喘联盟.支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识[J].中华内科杂志,2018,57(1):4-14.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘患者自我管理中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(3):171-178.

[3]GINA：Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update) @Global Initiative for Asthma. http://ginasthma.org/2018.

[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2016版）[J].中华结核和呼吸杂志,2016.39(9):1-24.

[5]沈华浩.哮喘手册（第三版）[M],人民卫生出版社,2016.

能救命，两张图总结哮喘急发的诊疗！