【临床实践】食饮不下呃频频，留得胃气效堪验
— 基本信息 —
曾某，男，71岁。于2018年4月就诊。
— 主诉 —
食饮难进9月余
— 现病史 —
患者于2017年6月无明显诱因出现进食固体食物后不适感，自觉食物难以通过，无胸痛，无咳嗽，无咯痰，无声嘶，无胸闷气促。遂至当地医院检查，胃镜及病理检查发现：胃底贲门腺癌，慢性非萎缩性胃炎。上腹部CT示：胃底及胃体壁增厚，考虑恶性肿瘤可能。因患者体质较弱，患者及家属了解病情后，拒绝行手术及放化疗。现患者为求中医治疗，到我门诊诊治。
— 刻诊 —
经常会呃逆，咯吐泡沫样粘液，想吃但吃不多，偏爱热食，越热越好。吃完东西感觉在食管内要较长时间才能下降入胃，经常有食物残渣返流吐出来。喝水不多，爱喝热水，有食欲，但因进食困难吃不多。
稍怕冷，不怕热，汗少。无头痛头晕，有刷牙出血，无鼻塞鼻涕。无口干口苦，无明显肌肉及关节酸痛，偶有小腿肌肉痉挛，无肢体麻木，冬天有手足凉，无手足心发热。
大便成型，基本每日1次，小便之前是每晚2-3次，最近因进食减少饮水减少后，每晚1次，小便稍黄。无胸闷心慌，腹部无怕冷怕风，无胃胀，无胃痛。入睡快，易醒，梦不多。
— 查体 —
脉浮弦细。舌淡暗嫩水滑，苔薄白腻。下睑淡白边淡红，卧蚕。腹部微满。下肢重度甲错、重度血络、无按肿。手微凉。腹按薄拘。
右下眼睑
左下眼睑
舌
面
思考🤔
治水or 治气？
患者饮食不下，呃逆频频，一般时方的思路就是按照理气、降气的治疗，甚至采用大量的石类药去重镇潜阳，例如一些镇肝息风的疗法就用了很多的石类药，甚至一个方子就用了七八种石类或龙骨、牡蛎等镇潜类药，而且用量都非常大，用到60g、90g甚至更多，但这种不去深究底层的病机而去对抗性的治疗，往往只能取一时之效，甚至无效。
经方治疗气逆的思路，往往要根据水火血证的偏盛而去辛开苦降甘滋：
水的层面治气，要偏于辛开，如苓桂法；
火的层面治气，要偏于苦降，如柴胡法；
水火兼杂，要辛开苦降并重，如泻心法；
血的层面，要甘滋为主，不能辛散，也不能太苦燥，如建中法。
回归到这个患者，诚然患者有气机的上逆，但往往 “气不独行”，从患者的小便次数增多、咯吐泡沫样粘液，舌淡暗嫩水滑，可以窥知其第一层病机是水证，里有淡饮的冲逆，而气证只是伴随着淡饮的冲逆而存在。所以，应该以治水为主，兼顾治气。
思考🤔
对于津血虚少型淡饮的治疗思
想到淡饮的治疗，大家可能会首先想到茯苓白术类的方子治疗，此类方适用于津血尚足，水饮绝对性增多的情况。但是对于此患者年老体弱，见下眼睑淡白边淡红，脉浮弦细，并已经有7个月没有正常的进食的情况而言，并不是太适合。那经方还有生姜甘草汤法，专门针对津血虚而有水饮。
我们先看看生姜在《神农本草经》和《名医别录》的论述。
《神农本草经》
【干姜】味辛。温。主治胸满。咳逆上气。温中。止血。出汗。逐风湿痹。肠澼下痢。生者尤良。久服去臭气。通神明。生犍为川谷。
[本经未录生姜，仅于干姜条言生者尤良]
按：《本经》虽然没有直接收录生姜，但是干姜条里面的“出汗、逐风湿痹”是属于生姜的功效，因干姜一般只用于温中，不能解表。
《名医别录》
【生姜】味辛。微温。主治伤寒头痛鼻塞。咳逆上气。止呕吐。生犍为及荆州扬州。九月采。
又【生姜】微温。辛。归五藏。去淡。下气。止呕吐。除风邪寒热。久服小志少智。伤心气。
综上所述，生姜质润多汁，可以补益津液，又能化饮、能解风寒，还可以治血，因此，它可以治疗水病，表里都可以；还可以治疗血病，表里都可以；可以治疗胃虚，胃虚而兼表。
生姜甘草汤
《千金》曰：治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴，生姜甘草汤方。
生姜五两，人参二两，甘草四两，大枣十五枚。右四味，以水七升，煮取三升，分温三服。
按：生姜五两，为宣散水气的常用剂量，配合人参、大枣、甘草，能健胃化饮，生津养血，解肌发表，治疗胃气津血亏虚而有饮，胃气津血亏虚而表不解者。
— 病机 —
基础病机：
表束 表寒 伤营
里虚 里寒 水饮 伤血 血少
里结 外燥 水热（轻）
复合病机：太阴里病
四证：水证
— 处方 —
旋覆代赭汤 7剂
《伤寒》
《伤寒》161、伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。
旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭石一两，甘草三两，炙，半夏半升(洗)，大枣十二枚(擘)。 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
按：患者除了有水饮，还有表寒，但病机偏里，切不可攻表，表寒为营血不能温煦所致，太阴水证为第一层病机，营血不足为第二层病机，表寒仅为第三层病机。
旋复代赭汤，有生姜甘草汤去对治胃虚的吐涎沫和解表的水气，配伍半夏这个润降之药，可以增强降逆和中的作用。代赭石苦寒，是气药中的火药、气药中的血药，既能治疗阳明证，又是五石散类药之一，可以有补益作用，适合于有实证的，又需要补益的患者。旋覆花咸温，咸能入血，故而旋覆花为水血同治之药，为水药中之血药，水药中之气药，适合于水饮的复杂的支饮的层面。
此案患者，下肢重度血络，有伤血的病机，旋覆花和代赭石这种水、血、气同治的药，就尤为适宜。
— 反馈 —
进食较前明显好转，能进食排骨粥而不会返流吐出，食物在食道内的通过性也明显改善，未见再出现呃逆。
今日所获
若要厥疾可疗，临证需默念剑诀：保胃气，存津液，解表邪。
审校：林树元
编辑：刘婉婷