虚阳外越证治疗经验 曾辅民
虚阳外越证治疗经验 曾辅民
【名医小传】
曾辅民，成都中医药大学副教授。
基本情况：1935年1月出生。1963年毕业于成都中医学院医学系本科，随后分配到凉山州医院从事中医临床工作，1978年调回成都中医学院工作。
医学心悟：中医临床理论的根基就在仲景理论，万病不离乎六经。学必勤求于古训，思经求旨，缜密精深，围绕临床，博采众说。尤当力戒奢谈，淡泊名利。
医学成就：一贯崇尚仲景学说，擅以经方治疗疑难杂证。长期在临床中学不离《伤寒》，用不离经方，偶尔辅以时方，在六经辨证的理论指导之下，观脉察证，析机辨微，对不少疑难杂证和危重之证，挚用经方，收到显著治疗效果。尤其对经方所针对病机之精微处、经方配伍的细微精神以及用药过程的剂量变化，体悟深刻。
通脉四逆汤
一、用方心法
虚阳外越与“戴阳”、“格阳”的病机、证候相同。缘由肾阳衰微，阴寒内盛，阴盛于下(内)，致微弱的阳气浮越于上(外)，是阳气浮越不得潜藏的一种证候。
《伤寒论》283条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利”，317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”，377条“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之 ”，389条“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”等条文，对虚阳外越做了大量论述。可以说，病至此际，危殆已现，不可不慎。然而，笔者于几十年临床中，发现虚阳外越之候亦不像论中所言及那样危殆。就危重而言，是重而不一定危，即虚阳浮越之候是重证而不一定是危证。此类病人在临床并不鲜见，而且随着寒凉药的误用泛用，以及生活质量的提高，冷饮、水果等冷物的不断摄入，导致此类病证大有增加的趋势。
实际临床中所见到阴寒所致的虚火牙痛、虚火喉痹、口疮、失眠、眩晕、面部阵阵烘热、身体阵阵发热、手足心热、小便尿热、大便肛热、唇口红肿等都属于虚阳外越的范畴。然此类病证如辨证不细，极易诊断为阴虚有热，故当此之处，最需留意。
其辨证中易于混淆之处如下。
①阴虚、阳虚都可以出现手足心热，身发阵热，脉都可细数。
②阴虚、阳虚都可以出现腰部症状，头部症状。
③阴虚、阳虚都可以出现大便干，小便热。
④阴虚、阳虚都可以出现口干、失眠等。
然辨证之关键却在于一个“神”字。即阳虚病人定然“无神”，阴虚病人定然“有神”。现将本证辨别之要点陈列如下。
①《伤寒论》中所述及的有关阳虚阴盛的症状。
②少神或无神；脉沉或微或浮大而空。
③喜卧懒言，四肢困乏无力，踡卧恶寒，两足冷。
④不耐劳烦，小劳即汗出。
⑤女子带下清稀而冷，不臭不黏，或带下绵绵。
⑥饮食减少，冷物全然不受。
⑦语声低弱；面色白，舌淡，即苔色黄也多津滑润。
⑧唇色清淡或青黑。
⑨满口津液，不思饮水或间有渴者，饮亦不多且喜热饮。
⑩小便清长，大便溏稀或大便干结。
二、验案举例
验案1：黄某，女，43岁。
初诊：1周前因感寒，自觉身体不适，经来淋漓不断，自购西药口服无效，且经来之势有增无减。现症见手足心热，烦热，全身阵阵发热，神情倦怠，脚胀，下肢肿，腰膝酸软，全身怕冷，脉沉细，舌淡。询及患者有2年经漏病史，且易患外感。
此虚阳外越之经漏证。因其经漏有年，阴损及阳，虚阳外浮，治当以回阳为治。此病已人少阴，不容忽视，误以感冒治疗，阳气益亏，病必深重。
处方：附片30g(先煎) 干姜40g 炙甘草30g 肉桂10g(后下) 炮姜30g 2剂。
二诊：服上药后经漏已干净，精神转佳，手足心热及身热消除，脚胀，头昏重，白带多，手指冷，舌淡边有齿痕，脉沉细。以温肾散寒之剂收全功。
按：经漏以其经来不止而量少，但淋漓不断，有如屋漏而名。历来治疗崩漏之法，不出清热与温摄两大纲，尤其治崩以温摄为要。而于漏证，因其久而不止，必有伏热，逼血妄行，而反宜清。本例患者不仅不用清法，反而一派辛热纯阳，实为治漏证之变法也。或曰，《金匮要略》有言“妇人年五十，所病下血数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，”仲景以温经汤治疗，今本例与《金匮要略》所言如出一辙，不以温经汤治疗，却以大辛大热之剂收其功，实令人费解。此处最需留意，久漏之证，虽有血去阴伤之根基，然而血能载气，病程久延必致阴损及阳；气为血帅，阳气向外浮越之际，势必带出阴液。此二者相因为患，形成恶性循环。病证初起虽以热为主，但病至此际，亦成阴阳并损之候，温摄一法无妨，且舍此再无他法。方中看似一派大辛大热，实则暗含阴阳之至理，阳固而阴留，阳生而阴长之妙。附片、干姜、炙甘草，辛甘合化阳气，炮姜虽温，但经炮制，已化辛为苦，与甘草苦甘化阴，阴阳并补，阳生阴长，尤为至要者，肉桂、炮姜二者引血归经，故而收到显效。
验案2：王某，男，21岁。
素体神倦畏寒，晨起则双膝外内两侧出现长条形水疱约5cm×1.5cm，色白，偶有尿热，舌淡，脉沉细。此虚阳外越之候。
处方：附片30g(先煎) 干姜15g 炙甘草20g 白芷20g 2剂。
2剂药后病灶消失，精神好转。
按：此证属虚阳外越之候，为《伤寒论》所不载。本例参合病史，舍脉及病灶局部色泽，判定为虚阳外越，实由阴盛逼迫虚阳，虚阳外越之际带出津液所致。可见论中所描述之虚阳外越症状只是虚阳外越证之沧海一粟而已。临证之时不应拘泥。
验案3：许某，女，32岁。
舌痛3日，舌底前右侧边缘疮疡，呈圆形凸起，0.5cm×0.5cm。影响咀嚼，口腔灼热，病灶处更甚，神倦懒言，语言不清，口和，便溏，手足心热而难忍，偶有小便热痛，舌红有齿痕，舌面多津，脉细弱而数。此虚阳外越之舌痛候。
处方：附片40g(先煎) 干姜50g 炙甘草50g 肉桂15g(冲) 3剂。
于门诊先与肉桂粉冲服少许，不到10min病人语言不清明显好转，手足心已不如前热。2周后复诊，述及服前药第2日即痛止，第3日病灶消除，手足心热消除。这几天又开始发热，眠差，予补肾填精、回阳之法续治而愈。
按：《黄帝内经》所谓“诸痛痒疮，皆属于心”，心，火也，即是说，一般沦治疮疡从火立论，主用清热泻火或滋阴清热之法，可辨证选用导赤散、黄连阿胶汤等。这是无可厚非的。然需注意：火有虚实，不应只关注实火而忽略虚火。虚者不外阴盛阳虚，本例即属于后者。但舌、脉、症呈现阴虚之象，何以判为阳虚，虚阳外越之候呢? 因其阳虚，肾精不足，脉不充而细，虚阳上越，浮阳郁结之处，阳气相对有余，故病灶处色红，舌红。这里辨证关键在于舌津液之盈亏，如属阴虚，与舌面有津、便溏不符，因此，详察症状，细审病机，主以回阳一法而收显效。
验案4：蒋某，女，54岁。
初诊：不寐有年，阴阳两虚。养心安神、滋阴潜阳之剂遍用不效。遂来诊：寝食几近于废，时觉上火之症状(如经常起口疮，常觉咽痛等)而购中西成药清火之剂服用，近几日益觉难寐，虽寐亦浅并时间短(2～3h)，手脚心热，身阵阵发热，便干，尿热，舌红有津，边有齿痕，脉沉细数。此虚阳外越之不寐也。以四逆汤加龟板、肉桂、砂仁治疗。
处方： 附片60g(先煎) 干姜40g 龟板20g(先煎) 肉桂10g 砂仁25g 炙甘草20g 5剂。
二诊：入睡改善，可熟睡5h，予原方加重附片、干姜用量。
处方： 附片80g(先煎) 干姜60g 龟板20g(先煎) 肉桂10g 砂仁25g 炙甘草20g 5剂。
三诊：药后已整夜睡眠香甜，余症若失，舌仍淡，脉沉已起，与温补之剂为丸，长服久服善后。
按：阳入于阴则寐，不寐其总的病机不出阳不入阴-。然导致阳不入阴的原因又各不相同，或因于阳或因于阻隔。具体分析不外阴虚阳浮，相火无制；痰湿、瘀血、水饮等病理产物阻滞不通；阴盛阳虚，逼迫虚阳外越不得内入。此例审症求因，即属于虚阳外越之候。认证既准，方药中的，因此效如桴鼓。
当归四逆汤
一、用方心法
当归四逆汤列于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇，用于治疗血虚肝寒之厥。原文351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”及352条 “若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸、生姜汤”。但须注意；本方虽用治手足厥寒，而本证之手足厥寒既不同于阴盛阳衰的少阴寒厥，又不同于热邪深伏的阳明热厥。其鉴别在于并见症的不同。少阴阴盛阳衰的寒厥并见踡卧肢冷、畏寒下利等症；热邪深伏的热厥并见胸腹灼热、口干舌燥、大便干结、口气臭秽等症。脉细欲绝也不同于脉微欲绝，脉微欲绝主脏真亏损，真阳欲绝，此际当破阴回阳。脉细欲绝乃脉虽细但指下明显，将绝而不绝，为血虚寒厥所致。本方由桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归、细辛、通草而成。当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补中益气，通草通行血脉。若其人内有久寒者，可于当归四逆汤中加吴茱萸、生姜以加强散寒之力，加清酒者，取其助诸药活血而散寒。
临床运用本方，应注意以下几点。
①虚：当归四逆汤主治血虚寒厥，所以当有血虚见症，如唇爪不华、面色苍白、目涩、脉细等。其人平素即血虚或阳虚之体。但“精血同源”，肝血久亏势必影响肾精，而且营血出中焦，所谓中焦为气血生化之源，所以，不仅要注意肝这一方面，同时还应注意肝、脾、肾三者的关系。
② 厥：此厥寒乃血分有寒，血虚寒束，血中温气不足，故手足厥寒。其中条文中之“久寒”二字当深思，盖久寒者，长久之沉寒痼冷也。寒者当温，留者当去，治当用辛温之品，散其内伏之久寒，所谓“肝欲散，急食辛以散之”。虽当归四逆汤所主治之厥为血虚寒厥，但有血虚与寒凝两方面不同侧重点，当其寒凝偏重，可加重温散之力，可于方中加附片、吴茱萸、生姜等。
③痛：“痛则不通，此痛证之谓也。”其不通原因，又当别气血痰湿，辨寒热虚实。此痛证有全身部位不定的特点，所以温通散寒之品不可少。
二、验案举例
验案1:杨某，男，58岁。
初诊：胁下痛，断续6年之久，此次因劳累，情绪波动引起复发而就诊。腰酸，畏寒肢冷，便溏神疲，经西医院诊断为胆囊炎，予住院治疗，症状好转而病终不除。6年间消化功能已低下，食少，体重已减少十多千克。舌淡脉沉细，此肝肾俱虚之候。
处方：桂枝30g 白芍20g 生姜30g 大枣30g 炙甘草30g， 补骨脂15g 淫羊藿15g 当归30g 北细辛15g 郁金5g 吴茱萸20g 砂仁20g 麦芽15g 山楂20g 6剂。
二诊：诸症均好转，唯舌仍淡，脉沉不起，于上方去麦芽、山楂、郁金，加甘松15g。
三诊：自觉症状消，唯舌尚淡，舌脉已趋正常。
处方：附片40g(先煎) 桂枝30g 炙甘草30g 砂仁20g 白芍15g 补骨脂15g 鹿衔草30g 6剂。
按：肝脉布两胁，常常胁下痛要从肝论治，或理气解郁，或调理肝脾，或滋阴养血活血。本例属于肝寒血虚型胁痛，诊治时抓住肝、脾、肾三者之间的关系，用附片温阳散寒，补骨脂补肾填精，桂枝与炙甘草辛甘合化阳气，补心火以助脾土，砂仁味厚入肾，与桂枝同用，脾肾先后天得以同补，收显效著。
验案2:冉某，女，58岁。
患醒后身痛近30年，屡治不效。病者于多年生活中体会到：起床活动后则痛减，穿衣而卧，注意保暖(虽炎夏亦装长袖长裤)，疼痛就会缓减，饮食睡眠均可，余无所苦，舌淡，脉沉细。此厥阴肝病也。
处方：当归30g 白芍20g 桂枝30g 生姜30g 吴茱萸20g 北细辛15g 炙甘草20g 大枣35g 6剂而愈。
按：《黄帝内经》有言“人卧而血归于肝”，王冰注释为：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”本案抓住肝的这一生理特性，并结合病史及舌脉，从肝论治，主用温肝散寒养血之法而收效。
验案3:胡某，男，48岁。
初诊：4年来腰痛时轻时重，虽终日腰酸软疼痛，但以午后至入暮逐渐加重，有时又以后半夜至天明间越来越胀痛，常因疼痛而被迫起床，稍活动后短时间胀痛消失，疲倦，眠差，有梦，便秘或溏，心烦，头昏眼干涩，食可，常感背心冷，屡用六味地黄丸、杞菊地黄丸之类补肾治疗而效不显著，舌淡边有齿痕，脉细弦，迟脉细弱。此肝肾俱病之肝寒兼肾虚腰痛。当温肝补血佐以补肾填精，方用当归四逆加吴茱萸、生姜汤加减。
处方：桂枝30g 白芍20g 生姜30g 炙甘草20g 大枣35g 当归30g 北细辛15g 吴茱萸20g 附片30g(先煎) 补骨脂20g 淫羊藿15g 白酒25ml 8剂。
二诊：腰胀痛基本消失，心烦好转，腰酸软尚明显。拟补肾散寒为治。
处方：附片70g(先煎) 桂枝30g 吴茱萸20g 鹿衔草30g 补骨脂30g 九香虫20g 砂仁20g 炙甘草20g 白芍20g 6剂。
三诊：畏寒腰酸基本消失，精力充沛，唯偶感背寒，以温肾之剂做丸续服2个月，并嘱如经济条件许可，以后可服鹿茸(夏至前，冬至后1个月，1个月内服用1～2两)。
按：本例血虚肝寒与肾精亏虚、肾阳不足并存，肝肾两者在精在血关系密切，所谓“精血同源”。但在治疗上为扫清补肾障碍，故先从肝治疗。肾阳不足则五脏失温，肝亦不会例外，所以在肝肾的问题上，不仅要注意其在阴质方面的相互关系，同时两者在阳用方面的关系亦不容忽视。
理中汤应用琐谈
一、用方心法
理中丸出自《伤寒论》，原文所谓“理中者，理中焦也”，而以理中丸名之。《伤寒论》原文396条“大病瘥后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”，原文386条“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”，对本方的使用进行了论述。总之，本方病机为脾阳虚弱。临床使用本方，当紧紧把握住脾阳虚弱这个病机。至于脾阳虚弱的表现及辨证要点，当以论中273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”及277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”为依据。
中焦为脾所主，中焦的病变多是脾的功能失调所致。以脾的生理推知脾的病理，所以脾病有多虚、多湿、多寒的特点，即：①脾气虚衰，脾失健运会出现食而不化，脘腹胀闷；脾失升清会出现头目眩晕；脾阳不足，脾气失固出现内脏下垂；脾失统摄会致出血；②脾阳虚衰，损及命门，寒从中生，水谷不别，水湿不化，出现脘腹冷痛，五更泄泻；③脾阳不足，津液不归正化，出现湿滞、痰饮、水肿等。
临证之时，对本方也可适当加味：如兼外感可加桂枝成桂枝人参汤；出现虚胀痞满，郁结伤脾可加青皮行气兼以疏肝；出现痛泻，脾气郁滞不舒，木乘土位，可加吴茱萸；津液不归正化出现口干可改干姜为炮姜，化辛为苦，取守而不走之意；出现痰饮咳嗽可加茯苓、半夏等；若寒重阳气不足，手足逆冷可加附子成附子理中汤等。以上仅举例而已，临证时，当谨守病机，存乎一心可也。
二、验案举例
验案1:王某，女，3岁。
患儿常因喂养不当而致内伤脾胃。此次以咳嗽就诊，舌红多津，苔少，口干不欲饮，喉中痰响，大便干燥，此脾阳虚弱，津液不得布散之候。
处方：党参10g 炒白术10g 炮姜10g 炙甘草8g 法半夏8g 砂仁8g(后下) 3剂。
按：舌红当属热，加以大便干燥，热证无疑。何以要用理中?此因阳虚生寒、寒凝血脉瘀阻，以及脾阳虚津液不得正常布化所致，此处舌上津液为辨证关键。故于理中汤改干姜为炮姜加法半夏、砂仁而收功。
验案2:杨某，男，22岁。
痛泻而兼外感，发热，恶寒，晚上脐周痛而腹泻，泻后痛减，胃胀，烦躁，舌淡，脉弱。此肝脾不调兼外感之候。
处方：党参20g 炒白术20g 干姜20g 炙甘草30g 吴茱萸15g 桂枝20g 生姜20g 3剂。
按：痛泻一证，因肝脾不调也。然有虚实之不同。虚者以中阳不足为基础，致肝气不疏，患者必以舌淡，脉不足为据；实者舌多正常，脉弦，多有肝气不舒之症；前者用理中加吴茱萸，后者用痛泻要方。
验案3:李某，男，27岁。
初诊：患者善饥，食少，胃部不适反复已3年，近来加重，神倦，肢软无力，腰酸软，便常，眠差，偶有呃气，自觉呃出之气较冷，胃部冷，唇红，舌红边有齿痕有津，脉细数，重取无力。
处方：生黄柏10g 砂仁25g 炙甘草25g 3剂。
二诊：药后善饥消失，胃不适好转。近日胃气上逆，气出寒冷尤为明显，改用温肾补脾、填精之品。
处方：附片80g(先煎) 桂枝30g 干姜30g 肉桂10g(后下) 炮姜20g 补骨脂20g 砂仁20g 九香虫20g 炙甘草20g 3剂。
三诊：呃气消失，自觉胃区冷胀，精神较前明显好转，改附片120g、干姜80g、高良姜40g。 5剂。
四诊：胃区冷减，舌红变淡，食增，上方去炮姜，服药3个月，附片最终用至250g，干姜130g，高良姜80g，舌淡已转变为正常之红活色，诸症悉除。
按：患者唇红，舌红，善饥，脉细数，为慢性疾患，加之眠差，极易诊断为阴虚有热，但此与呃冷气、胃部冷、舌面有津不符，且其病史较长，所谓“五脏之伤，穷必及肾 ”，阴寒之证成矣。阴寒之邪逼出中宫阳气，所以出现唇红、舌红，终因邪热不杀谷，虽善饥但食少，故先投封髓丹小试之。药已中的，证明前次诊断无误，故大胆投以温脾补肾之剂而收功。
本例患者终以大剂附片、干姜而收功，笔者兹就使用姜附的心得交流如下。
①运用指征：面白，舌淡有齿痕，舌面有津，畏寒肢厥，便溏或秘，或便溏便秘交替出现。
②用量问题：应视病之轻重程度，阴寒程度决定用量。一般应从小量开始，只要确认辨证无误，药后无效或效微，就加量，脾肾阳虚者每次加量 20g左右。
③姜附大剂量用后的结果通常有两种情况：一是口苦舌燥，喜饮冷者，是温之太过，应停用，改用滋阴化阴之剂以解决过热之弊。二是药后出血、便泄、身痛、痰多、浮肿等，是药量与阳虚阴盛之程度相吻，不要更改药物，继续加量效果最好，上述之反应二三日自愈。
验案4:方某，女，18岁。
初诊：痛泻3年。表现为脐周阵发性痛，痛则泄，泄后痛减，日三五次不等。食少，不知饥，食后胀，心烦眠差，畏寒肢厥，腰酸神倦。经前烦甚，因痛泻而经来次数亦增加，经黑，量少；时时带下，或呈乳汁状或黄或白，或呈蛋清状晶莹透明；或呈水样如泉涌出，势如月经，当此之时，则腰酸如折。诉说病情时悲苦流泪，哀叹不已。慢性病容，形体消瘦，大肉尚存未脱。舌淡有齿痕，伴薄白苔，脉虽细弱，而胃根尚存。
辨证：肝脾不调，肾虚络脉不固。
处方：红参20g 苍术20g 干姜30g 炙甘草20g 桂枝30g 吴茱萸15g 砂仁20g 附片40g(先煎)5剂。
二诊：胀痛好转，知饥，守方5剂。
三诊：证情无变化。改干姜40g、附片60g、补骨脂20g、肉豆蔻20g。 20剂。
四诊：胀好转，痛泻次数每日减少1～2次，守方5剂。
五诊：证情同上。改附片80g、干姜60g、炮姜20g。3剂。
六诊：证情无变化。前方去炮姜，加生姜20g。5剂。
七诊：胀痛减轻，心烦减，便状无变化。守方5剂。
八诊：舌虽仍淡，脉亦细，但均较前好转。守方5剂。
此例患者经治疗4个月左右，胀痛消失，精神精力好转，自信心增强，最后附片用量至150g，干姜100g。并加服鹿茸善后而病愈。
按：治疗慢性病贵在辨证准确，要有方有守，不可急进贪功。本例患者形体消瘦，虽大肉存而未脱，脉弱而胃根尚存，但病至此际，先后天并损，非补再无他途，然补之之法，遵“养阳在滋阴之上”、“阳生阴长”的道理，抓病机，用经方而收全功。