以小剂量强的松为主治疗肾病综合征(临床经验)
作者：黄一新 邵智萍 徐培桢 徐琴君
单位：200080 上海市第一人民医院肾脏内科
关键词：
上海医学990117 已证实，类固醇激素、细胞毒药物和环孢素等可诱导缓解某些原发性肾病综合征并保护肾功能，但这些药物抑制机体免疫和影响机体代谢，有些甚至有肾毒性，在治疗中药物和剂量的合理选择是提高疗效、减少副作用的关键，也是肾病综合征治疗成功与否的关键。
类固醇激素治疗肾病综合征的方案很多，国内一般采用强的松1mg*kg-1*d-1顿服的方法治疗8～12周，然后逐步减量，疗效不佳者加用甲基强的松龙冲击或环磷酰胺CTX)，国外学者往往根据病理类型选择相应的治疗方案。近年来我们采用以小剂量强的松为主的综合疗法对55例肾病综合征住院病人进行了研究观察，现总结如下。
材料和方法
一、病例
55例肾病综合征病人，男性34例，女例21例，肾病综合征Ⅰ型15例，Ⅱ型40例，平均年龄42±16岁，33例做过肾活检检查。
二、治疗方法
根据主要治疗药物不同分为四组：1.小剂量强的松综合治疗组(成人强的松20～40mg/d)；2.小剂量强的松加甲基强的松龙冲击组(小剂量强的松疗效不佳者，15～30天后加用甲基强的松龙每天80～120mg，3天为一疗程，每隔15～30天可重复一次，总计1～3次)；3.小剂量强的松加CTX组(小剂量强的松，或加用甲基强的松龙冲击后仍未缓解者，给于CTX隔天200mg静脉滴注，总量6～8g)；4.小剂量强的松加环孢素组(除小剂量强的松外，有些病人还加用甲基强的松龙和/或CTX，环孢素每天150～200mg，分2次口服，即3～5mg*kg-1*d-1)，其他辅助用药包括每天潘生丁75～150mg、雷公藤多甙30mg、保肾康600mg，均分3次口服，和/或加肝素每天50mg，分2次皮下注射。
三、疗效观察
观察2～3个月，24小时尿蛋白<1.0g为临床缓解，疗效观察指标包括24小时尿蛋白、血浆白蛋白、总胆固醇和甘油三酯，以及肝肾功能和血压。
结 果
一、病人的一般临床资料和治疗缓解情况见表1。55例肾病综合征病人总体缓解率52.7%，缓解病例中小剂量强的松组占62.1%，加上小剂量强的松加甲基强的松龙冲击组占75.9%。
表1 各组病人一般临床资料和治疗缓解情况 药物
例数
肾活检数
Ⅰ/Ⅱ
型比
男/女
比
平均年龄
缓解/未
缓解比
强的松
21
9
9/12
10/11
40.6±18.1
18/3
强 甲强龙
5
5
0/5
3/2
27.4±10.4
4/1
强 CTX
22
13
6/16
15/7
44.5±16.1
7/15
强 环孢素
7
6
0/7
6/1
46.0±11.4
0/7
二、33例肾活检提示在17例未缓解者中，膜性肾病8例，系膜增生5例，局灶节段病变2例，轻微病变和膜增殖性肾炎各1例。
三、各组病人治疗前后24小时尿蛋白量变化情况见表2，治疗前各组间24小时尿蛋白定量差异无显著性(P>0.05)，除环孢素组外，治疗前后24小时尿蛋白定量差异均有显著性(P<0.05)，但尿蛋白显著降低各组所需的时间不同，小剂量强的松组为2周，小剂量强的松加甲基强的松龙冲击组为1个月，小剂量强的松加CTX组为1～2个月。
四、各组治疗后血浆白蛋白均明显升高，除小剂量强的松加环孢素组外，差异均有高度显著性(P<0.005)，而总胆固醇和甘油三酯无明显变化。
五、所有病人治疗前后肝肾功能均正常，血压控制在正常范围，但用降压药物的例数和数量在各组明显不同，其中小剂量强的松组用降压药百分率最低，21例病人中只有6例使用降压药(28.6%)，且均用一种药物，而小剂量强的松加环孢素组用降压药百分率最高，7例病人中有5例使用降压药(71.4%)，其中4例病人同时用两种以上药物。表2 各组病人治疗前后24小时尿蛋白量(g)变化情况
(x±s) 药物
例数
治疗前
治疗后2周
1个月
2个月
3个月
强的松
21
7.79±6.99
2.04±2.45※
1.52±2.79
0.55±1.34
强 甲强龙
5
9.20±4.10
4.42±2.75
1.45±1.37※※
0.60±0.45
强 CTX
22
8.85±7.56
7.77±6.45
6.11±4.68
4.50±4.43△
3.51±4.22
强 环孢素
7
8.16±5.58
11.55±3.62
7.66±1.78
5.23±2.78
4.24±2.48
注：与治疗前比较的两均数间t检验，※ P<0.001 ※※ P<0.005 △P<0.05讨论
肾病综合征的治疗目前仍无统一的方案。国外学者往往根据不同的病理类型选择相应的治疗方案[1，2]，但只有轻微病变有比较明确的治疗方案，其他方案均有争议。国内学者则注重不同药物的组合来治疗肾病综合征，如肝素和激素合用疗效优于单纯激素[3]；小剂量强的松加雷公藤多甙疗效比强的松加CTX好[4]；小剂量强的松加保肾康疗法，总有效率比常规剂量强的松加CTX高，且副反应少[5]。
大剂量激素有明显的副作用，不敏感者用激素后尿蛋白排泄量、有效肾血浆灌流及基础内生肌酐清除率均明显增加，使肾小球毛细血管内原有的高灌注和高滤过状态进一步加重，促发或加速肾小球硬化和进行性肾功能衰竭[6]，对有严重低蛋白血症和血肌酐偏高的病人，大剂量甲基强的松龙(1g/d)静脉冲击疗法会立即导致一过性肾功能恶化[7]。另外，CTX所导致的白细胞减少、对生育的影响以及出血性膀胱炎，环孢素的肝毒性、导致高血压和肾间质纤维化以及皮质激素的其他副作用(如高血压、神经精神异常、肥胖、生长延迟、医源性糖尿病和感染等)都是众所周知的。
本组资料总体缓解率52.7%，总体缓解率不高主要与病人平均年龄偏高(42±16岁)及肾病综合征Ⅱ型病人占大多数(72.7%)有关。在已缓解的病例中，单用小剂量强的松组占62.1%，加上间歇性小剂量甲基强的松龙冲击组，缓解率占75.9%，说明大部分肾病综合征病人可通过小剂量激素治疗得到缓解。从肾活检结果来看未缓解者病理类型大多为膜性肾病、系膜增生性肾炎、膜增殖性肾炎和局灶节段硬化，而这些病理类型被普遍认为对激素治疗不敏感[1，2]，即使加大激素剂量或加用细胞毒药物或环孢素也无济于事。从达到缓解的时间上可以看出，对激素敏感者一般2周到1个月尿蛋白就有显著下降(P<0.05)，而需加用CTX者疗程延长至1～2个月，说明这部分病人对激素敏感性差，因此，我们认为对肾病综合征的病人可先给予小剂量强的松为主的综合治疗(包括抗凝、和/或加用中药)，不敏感者再考虑加用细胞毒药物或环孢素，从而大大减少激素的应用和副作用。在我们这组观察资料中，治疗剂量的CTX和环孢素是安全的，治疗期间各组病人的血压均控制在正常范围，但小剂量强的松组最低，小剂量强的松加环孢素组最高。因此我们认为小剂量强的松加上潘生丁、雷公藤多甙片、保肾康和肝素等的综合治疗，疗效是确切的，再加上间歇性小剂量甲基强的松龙冲击可使大部分(75.9%)肾病综合征病人得到缓解，从而大大减少了激素和其他细胞毒药物的副作用，不失为治疗肾病综合征的有效方法之一。
参考文献
[1] Ponticelli C, Passerini P. Treatment of the nephrotic syndrome associated with primary glomerulonephritis. Kidney Int, 1994,46:595.
[2] Keller F, Schwarz A. Fundamental concepts and immunosuppressive treatment in the various forms of glomerulonephritis. Renal Failure, 1995,17:1.
[3] 李伟民，姚永兴，李万发，等.肝素钙治疗肾病综合征32例疗效观察.临床荟萃，1994，9：779.
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[5] 赵景波，张燕林，彭德武.保肾康加小剂量皮质激素治疗Ⅱ型肾病综合征35例报告.山东医药，1994，34：16.
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[7] 毛晓玲，叶任高，李惠群，等.激素冲击疗法后肾功能立即恶化的机理探讨.中华肾脏病杂志，1994，10：142.
(收稿：1997-10-20 修回：1998-05-27)