脊柱外伤

脊柱大体解剖
全脊柱MR表现
脊柱损伤常见，约占全身骨关节创伤的5%~6%，损伤后易引起神经功能障碍，甚至截瘫、死亡。

  • 脊柱骨折：次要损伤及重要损伤

  • 次要损伤：单纯的横突、棘突、关节突等附件骨折。

  • 重要损伤：

1、单纯压缩性骨折；
2、爆裂骨折；
3、安全带骨折；
4、骨折-脱位。
脊柱三柱学理论

  • 前柱-前纵韧带、椎体、纤维环和椎间盘的前2/3

  • 中柱--椎体、纤维环和椎间盘的后1/3和后纵韧带

  • 后柱—椎弓、椎板、关节突、棘突和附属韧带

椎管狭窄分度（四度）
0度：正常椎管
I度：椎管狭窄1/3
II度：椎管狭窄2/3
III度：椎管狭窄2/3以上
0度
I度
II度
III度
（0-III度）
PVBL线
PVBL线（椎体后缘连线）：正常椎体的后缘线在侧位片上可见清楚完整的弧形；PVBL线异常是诊断爆裂性骨折的重要指征，亦可判断椎管狭窄的程度。PVBL线异常提示有小碎骨片后突压迫椎管，后突的碎骨片是鉴别单纯压缩性骨折与爆裂性骨折的关键。
PVBL线正常——单纯压缩性骨折
PVBL线异常——爆裂骨折
单纯压缩性骨折

  • 以胸腰椎最常见，占所有胸腰椎骨折的48%，损伤机制为脊柱过屈，引起前柱的压缩，中柱及后柱正常。

  • X线平片表现：受累椎体不同程度楔状改变，前部或侧方变扁，后部高度正常， PVBL线连续。

  • CT表现椎体前部见不规则形骨折线，椎体后壁完整，椎管形态正常。

  • MR表现椎体楔形变，显示椎体内信号异常，椎管内结构正常，椎旁软组织肿胀。

单纯压缩性骨折
无明显骨折线，横行致密线（压缩骨小梁）
爆裂骨折

  • 占所有脊柱骨折的14%，常可压迫脊髓及神经。损伤机制为椎体的轴向压缩，形成上或下部终板粉碎骨折。前中柱都受累，并有骨碎片突入椎管，同时也可有椎板骨折，椎弓间距加大（后柱受累）

  • X线：受累椎体压缩变扁，一般椎体前后部均变扁，PVBL线不连续。

  • CT：显示爆裂骨折最佳，可清晰显示椎体部分碎裂和后突骨片情况，矢状位重建清楚显示椎管狭窄情况。

  • MRI：清楚显示脊髓及神经根损伤、韧带、椎间盘、软组织损伤等。

爆裂骨折（II度椎管狭窄）
爆裂骨折（III度椎管狭窄）
爆裂骨折并硬膜外血肿、前纵韧带断裂（III度椎管狭窄）
爆裂骨折并脊髓损伤、外伤性椎间盘突出
爆裂骨折并脊髓、韧带损伤
安全带骨折
多见于车祸，属于屈曲牵张性骨折，也称Chance骨折，占所有脊柱骨折的5%，机制为以安全带为支点上部躯干屈曲，后柱、中柱呈张力性损伤，棘上、棘间、黄韧带甚至后纵韧带断裂能使损伤的上部移位。
骨折-脱位
占所有脊柱骨折的16%，其中有75%可引起神经损伤，机制为屈曲加旋转及剪切，大多三柱均有损伤。

  • X线显示椎体脱位，关节突绞锁，常伴骨折；

  • CT清楚显示骨折线及椎小关节脱位；

  • MRI显示椎管内、椎间盘、韧带及软组织损伤情况最佳。

C2双侧椎弓骨折并C2椎体 I度前滑脱
骨折脱位型、脊髓断裂
T12骨折并椎小关节脱位、椎体错位
骨折并椎小关节脱位、脊髓损伤、断裂
骶尾椎骨折并脱位
小关节突绞锁并颈椎脱位
MRI优势
1、鉴别急性压缩性骨折与陈旧性压缩性骨折；
2、骨挫伤：清楚显示骨髓水肿；
3、外伤性椎间盘、韧带、脊髓损伤显示。
陈旧性压缩性骨折
单纯X线、CT片有时较难鉴别，MR上T2WI及T1WI均表现为等信号改变是提示为陈旧性压缩性骨折。
急性压缩性骨折
T1WI上表现为低信号，fsT2WI上表现为高信号，提示骨髓挫裂伤、水肿。
多椎体压缩性骨折
骨挫伤  
骨挫伤主要为外伤后病变区出血、水肿和微小骨小梁断裂,平片检查常无异常改变，属于比较隐匿的骨损伤。普通的X线检查和CT很难显示损伤情况，容易漏诊误诊。
MRI是检测骨髓水肿最敏感的影像方法，可以显示早期和轻微的骨髓水肿。
前纵韧带撕裂（强柱患者）
后纵韧带撕裂，椎间盘脱出
体会：
1、X线诊断时候，注意观察PVBL线是否连续。
2、CT诊断时，以椎体后壁受累为分界点，椎体后壁无受累为压缩性，受累为爆裂性。诊断为爆裂骨折时，注意椎管狭窄分度。
3、MRI在鉴别急性或陈旧性压缩性骨折，了解脊髓、椎间盘及韧带损伤方面优势明显，骨折继发椎管狭窄患者均需行MR检查。
环枢椎半脱位
概念：构成环枢关节的两个外侧关节及环椎齿突关节在感染、外伤、劳损等因素的作用下任何部分发生移位而不能自行复位，并产生局部或相关的一组血管、神经等刺激症状。环枢椎半脱位包括环枢椎前脱位、环枢椎侧脱位及环枢椎旋转性半脱位。
环枢关节解剖特点

  • 环枢关节包括环枢外侧关节和环椎齿突关节。

  • 环枢外侧关节左右各一，由环椎下关节面与枢椎上关节面组成。

  • 环椎齿突关节由环椎前弓的齿突凹与齿状突组成。

  • 固定韧带：齿突尖韧带和翼状韧带将齿状突连于枕骨，环椎横韧带及其上下延伸的纵束所形成的十字韧带可以防止齿状突向后脱位。

诊断误区

  • 据报道，齿状突与两侧块间距正常人中有74%是不对称的，齿状突偏移差别可达5mm，如头颈部有轻微旋转，偏移率更高。

  • 因此既往我们单纯把齿状突与枢椎两侧块间距不对称（＞2mm）做为环枢椎半脱位的诊断是不科学的，甚至因此行环枢椎半脱位手术治疗不在少数。

正常人齿状突与两侧块不对称
头旋转倾斜时X线示齿状突偏移
CT示齿状突无偏移
诊断标准
1、环椎前弓后缘与齿状突前缘之关节间隙增宽（环齿间隙增宽），成人＞3mm、儿童＞ 4mm即可诊断。此征象是诊断环枢椎前脱位的主要依据。
2、齿状突与枢椎两侧块间距不对称（差距大于2mm），双侧环枢外侧关节不对称、错位或相互重叠，此征象是诊断半脱位的辅助征象。
分型与X线诊断：环枢关节半脱位根据原因不同、关节发生的改变不同，临床一般分为5型：
1、环枢关节侧移半脱位：环齿关节侧间隙左右不等宽，差距大于1。5mm以上；环枢外侧关节序列侧间隙窄侧呈阶梯状与宽侧呈反阶梯状。
2、环枢关节前移半脱位：侧位片示环齿前间隙呈明显“V”字形，夹角大于170，间距成人超过3mm，儿童超过4mm，环椎后结节与其下诸椎体棘突前缘的弧线不连续。
3、环枢关节旋转半脱位：水平旋转则枢椎棘突偏离齿状突轴线，齿状突无侧移位，齿侧间隙左右对称；侧偏旋转则环枢关节间隙不对称，环椎侧块投影不一致，向前移位较著的一侧侧块与枢椎骑叠，枢椎棘突偏歪，方向与齿状突相反。
寰椎前弓骨折并环枢椎侧脱位
枢椎齿状突骨折，无脱位
枢椎齿状突骨折并环枢椎半脱位
枢椎齿状突骨折应注意与先天性齿状突发育畸形：齿状突不连（齿突骨）相鉴别。
齿状突畸形（齿突骨），继发环枢椎半脱位
体会——
遇到颈椎外伤怀疑环枢椎半脱位的患者，重点观察侧位环齿关节间隙是否增宽以及正位双侧环枢外侧关节是否对称、关节间隙是否等宽。不能单纯凭枢椎齿状突与环椎侧块间距不对称（ ＞2mm ）作为诊断环枢椎半脱位的标准。

来源：影领学苑

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