经方名家黄煌：黄芪的经验方
《黄煌经方医案》：“防己黄芪汤体质”在老年妇女中很常见，其人体胖肤白，下半身特别松大，常浮肿、易出汗，易疲劳，易患骨质增生及腰膝关节疼痛，行走缓慢似鸭步。系更年期后神经内分泌紊乱，与遗传因素、肥美饮食、年长衰老、滥用药物等有关。附：该体质状态先生通俗称为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”。临床上还有一类防己黄芪汤体质者，表现为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”以外，还有口渴明显、且大便常稀溏的。常伴有脂类代谢障碍，先生通俗称为“渴肿膝痛综合征”，以防己黄芪汤合方五苓散常获佳效。
01
医案系列：
“浮肿易汗乏力膝痛综合征”案
S女士，62岁。2011年12月12日初诊
形貌：矮胖形、浮肿貌，肤色黄白隐隐，眼袋较深，头发花白。身高156cm体重78 kg。
主诉：浮肿易汗、双膝疼痛伴乏力眠差13年。
病史：患者自49岁始，即1998年进入围绝经期开始出现出汗异常，盗汗严重时醒后发现两层棉被均湿透，白天亦出汗，运动、食后汗出如雨下，不动亦时时小汗出，汗色不黄、不粘。白天疲惫乏力，行走缓慢，哀叹“似乎连80岁老太都比不过”。腰部及以下有寒冷感，双膝关节疼痛，下肢浮肿。口不渴，胃纳佳，能食从不腹胀，自诉一直控制饮食怕多食而肥。大便偏软、矢气多。自49岁后体重增多二十余斤。睡眠差且易醒，诉“看电视时打瞌睡，上床睡觉却难入眠”。有高血压病10年，规则服用络活喜，血压控制平稳。
既往史：因胆石症而行胆切术，有腰椎管狭窄、腰椎间盘突出史。夏天有过“环形红斑”。
查体：腹大松软。两下肢轻度凹陷性水肿。舌质暗，苔薄白，脉沉。
处方：粉防己30g 生黄芪30g 白术30g生草5g干姜10g 红枣20g 生麻黄5g，10剂，每周服5剂停服2天。
2011年12月27日第二诊：
汗出明显减少、乏力减轻、夜眠好转。脚肿减退、双膝关节疼痛减轻、起立及行走变利索，下肢及腰冷同前。服用中药3剂后曾出现肠鸣矢气增加，一过性腹泻3次，第二天大便如常。守方加桂枝15g。15剂，每周服5剂停服2天。
2012年1月16日第三诊：
腰膝冷痛较前好转，夜间已无汗出，但白天汗仍多，下肢仍浮肿，下肢力气较前增，可爬楼梯，饥饿感减轻。守上方15剂，每周服3天停4天。
2012年3月5日第四诊：
仍出汗，怕冷及腿部冷痛好转，下肢无明显浮肿。小便顺畅、大便正常。处方：粉防己30g 白术30g 生甘草5g 泽泻60g 生黄芪30g 桂枝20 g 干姜10g 红枣20g，14剂，每周服5剂停服2天。
2012年4月2日第五诊：
白天仍出汗，夜间基本不出，腋下黄汗出多年，诉衣服色黄洗不净。走路时腿膝仍感沉着，欠灵巧，但疼痛已无。年后体重上升。处方：生黄芪60g 桂枝30g 肉桂10g 赤白芍各15g 米醋3匙共煎，每日一剂，14剂。并嘱：药后症减，每剂药服2天，若腹胀甚辄服药减半量。疗效判定：出汗好转，膝腿轻松。
2012年5月21日第六诊：
出汗已明显好转，诉“外出旅游时汗出仍偏多”。纳眠好、二便调，体重上升2kg。疲劳感减轻，走路时膝关节仍欠灵活。守上方续服14剂，每剂药服2天以巩固。
整理者按：
1、患者为防己黄芪汤体质，此类病症俗称为“浮肿易汗乏力膝痛综合征”。
2、本案患者诉及“看电视时打瞌睡，上床睡觉却难入眠”即白天犯困、夜难入眠，为胖壮之人加味麻黄的依据。
黄芪多用于脾肺气虚，中气下陷之证 黄芪味甘性温，主入脾、肺二经，具补中、益气、升阳之功，凡脾肺气虚，食少便溏，咳喘气促，倦怠乏力；或气不摄血，吐血嗽血，便血尿血。崩漏；或中气下陷，脱肛。子宫下垂等，均可选用黄芪。
平时体质虚弱，容易疲劳，常感乏力，往往是“气虚”的一种表现。贫血，则常属“气血不足”。
清朝绣宫内称其为“补气诸药之最”，民间也流传着“常喝黄芪汤，防病保健康”的顺口溜，意思是说经常用黄芪煎汤或用黄芪泡水代茶饮，具有良好的防病保健作用。黄芪和人参均属补气良药，人参偏重于大补元气，回阳救逆，常用于虚脱、休克等急症，效果较好。而黄芪则以补虚为主，常用于体衰日久、言语低弱、脉细无力者。
有些人一遇天气变化就容易感冒，中医学称为“表不固”，可用黄芪来固表。常服黄芪可以避免经常性的感冒。
因为身体虚弱，或者年纪大了的人，往往下肢有些水肿。如果属于“气虚”，也可以常服黄芪。有慢性肾病的人，也可能常有浮肿，中医治疗时，黄芪有时也是常用的中药。
而黄芪又甘温补气，气足则血旺，故又常与补血药当归同用，以补气生血，而气血双亏所致面黄气短，头晕目眩，心悸失眠等症。
面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无光彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。肚脐深陷。黄煌称之为“黄芪腹”。
平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。
02
医话系列：
防己黄芪汤五苓散与“渴肿膝痛综合征”
今天，M女士来转方。她告诉我，原来非常严重的口干口渴明显减轻，膝盖不再疼痛，下肢的浮肿也没有了。而且，体重一个月中减了2公斤。她是个知识型的退休干部，年过七旬，体态丰腴，肤色黄白，腹松软而大。今年夏天以来，她经常口渴，有时口舌粘在一起，眼睛也干涩，需要点人工眼泪。而且，腰膝疼痛，走路也困难。9月8日她来索方时，面部浮肿貌，有较大的眼袋。问她出汗否？她说，汗特别多。我的处方：生黄芪60克、粉防己30克、白术30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓20克。每天一剂。等症状缓解后可以每两天一剂。此方真灵，她说这方吃得非常舒服。
我开的方是防己黄芪汤与五苓散的合方。防己黄芪汤是古代治疗风湿病、风水病、水气病的专方，《金匮要略》的表述是“脉浮，身重，汗出恶风”，《外台秘要》的表述是“病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。其方证特征是身体困重，浮肿，以下肢为甚；多汗，恶风；关节痛，特别是膝关节肿痛。五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆，就是口渴，入水即吐。此外，水逆病还往往伴有腹泻、头晕、心悸等症状。本案患者的口渴、浮肿、多汗、腰膝痛等，正好是两方证的结合体。方证相应，所以，症状很快缓解。
临床上，像M女士这种体质的中老年女性很多。皮肤白白的，人胖胖的，特别是下半身特别松大，经常浮肿、容易出汗，容易疲劳，经常口干渴、容易腰膝关节疼痛，走路常常受限。体检多有血脂偏高、骨质增生等。用防己黄芪汤合五苓散有效。要问这算什么病？我说：这叫“渴肿膝痛综合征”。不过是我说的，教科书没有收载。在我看来，该病的病因比较复杂，大致与遗传因素、饮食因素、加龄、滥用药物等有关。先天肥胖者、后天饮食过于肥甘鲜美者、或进入老年者多见。其病理基础是水代谢以及脂类代谢障碍。按传统的说法，此人体内有“水毒”。防己黄芪汤与五苓散是治疗本病的基本方。其临床效果有利尿、减肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月，症状减轻后可以隔日服用一两个月。平时要注意饮食营养的均衡，不要滥用抗生素，适度运动。
防己黄芪汤，为祛湿剂，具有益气祛风，健脾利水之功效。主治表虚不固之风水或风湿证。汗出恶风，身重微肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。临床常用于治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属风水、风湿而兼表虚证者。本方所治风水或风湿，乃因表虚卫气不固，风湿之邪伤于肌表，水湿郁于肌腠所致。风性开泄，表虚不固，营阴外泄则汗出，卫外不密故恶风；湿性重浊，水湿郁于肌腠，则身体重着，或微有浮肿；内湿郁于肌肉、筋骨，则肢节疼痛。舌淡苔白，脉浮为风邪在表之象。风湿在表，当从汗解，表气不足，则又不可单行解表除湿，只宜益气固表与祛风行水并施。方中以防己、黄芪共为君药，防己祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中，兼可调和诸药，是为佐使之用。
03
经验参考：
仲景用本方主治“风水”、“风湿”。肾脏疾病有时可表现为“风水”，可使用本方。如岳美中治一40岁男患者，患慢性肾炎，多年不愈，下肢沉重，胫部浮肿，累及足跟痛，且汗出恶风、脉浮，舌质淡白，边有齿痕。尿蛋白（+++），红白细胞（+）。岳老投防已黄芪汤：防已18g，生黄芪24g，白术9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣4枚（掰）。嘱其长期服用。患者连续服此方10个月，检查尿蛋白（+），又持续两个月，尿蛋白消失，一切症状痊愈（《岳美中医案集》，人民卫生出版社，1978）。
阮士军也曾用本方加味治疗一名肥胖患者，防己、黄芪俱用60g，另加去湿利水之药，治疗两个月，体重恢复至以前水平（北京中医杂志，1985；4：35）。本方主治条文中有“汗出”，狐臭即是腋下大汗腺分泌亢进所致，因此也可用本方治疗。如阮士军用本方原方（防己、黄芪各30g、白术15g、甘草6g、生姜9g、大枣20g）治疗12例狐臭，全部治愈，疗程最短2个月，最长6，5个月（贵阳中医学院学报）。日本的矢数道明也用此方治愈一名15年病程的狐臭患者，形体肥胖，肌肉松软，腋下汗出甚多，全身倦怠，服药后第二天即大量排尿，出汗小减少，症状随之逐渐消失（日本东洋医学会，11卷4号）。
使用本方要注意以下几个问题。
其一，“黄芪体质”的识别是关键。“黄芪体质”是指适用于黄芪类方的一种体质类型，以中老年人多见。特征如下：面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。外形呈浮肿貌，目无光彩。肌肉松软，腹部较膨满，但腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感及痛胀感。腹肌萎缩而脂肪堆积，肚脐相对显得深凹，编者谓之“黄芪肚”。整个人就像一个盛水的皮囊。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。营养过剩、缺乏体力运动往往是该体质形成的原因。
其二，与类似方作鉴别。本方与越婢汤都治疗“风水”，所主皆有浮肿、关节痛、多汗、尿量减少。区别在于：越婢汤适合麻黄体质者，体力比较充实，皮肤比较粗厚，看上去偏暗，平素少汗；防己黄芪汤适合黄芪体质者，体力比较低下，皮肤较细嫩，平素易出汗。越婢汤证病程较短，并有口渴、身热等热象，其浮肿往往是全身性的；防己黄芪汤证病程较长，常反复发作，多伴有畏风、疲劳感，浮肿多见于下肢。防己茯苓汤也主水气，与本方相比，少白术而重用茯苓，无生姜、大枣而有桂枝。所主为“四肢肿”、“四肢聂聂动”。本方所主水气侧重于下身，以身重汗出为主证。防己茯苓汤可看作防己黄芪汤和苓桂剂的合方，其镇静作用要强于本方。
其三，关于本方的剂量，日本医家丹波元简认为是后人改动，而《干金方》所载却是原方。当为：防己四两、甘草一两、白术三两、黄芪五两、生姜三两、大枣十二枚。因此，本方单独应用时可用大剂量，加味或合方时，可用小剂量，许多临床报道中，黄芪和防己的用量都较大，均在60g以上，可参考使用。而甘草的剂量不宜过大，以3--6g为宜。另外本方的剂量也应参考患者的体重，大致上应与体重成正比。
其四、本方常加味或合方，如气喘者，加麻黄、杏仁。腹痛者加芍药。汗多伴口渴、身热者，加石膏。增加利水消肿的功效，常加茯苓、泽泻。恶寒、关节冷痛者加附子、细辛等。如本方证伴有易感冒、鼻塞时合玉屏风散。腰身疼痛，脉沉恶寒，无汗或汗出不畅时合麻黄附子细辛汤。口渴、尿量减少伴心悸、眩晕者合五苓散，同时呈现精神委靡，下肢肿甚者合真武汤等。临床可随证加减使用。
最后，还要注意其他方面问题。如方中防己的品种应采用防己科多年生藤本植物粉防己的根，此又称汉防己。服用本方后，往往小便量增大，可作为取效指标之一。
04
关于方病人思维模式的思考
方药本来就是治病的，寻找对病专方的思路本无可非议，但是，有的病人所患的疾病有很多种，许多基础性疾病慢性疾病集于一身，对病专方就不能解决问题了，这就需要辨别体质。 体质其实还是病，只不过是一大类病，是多种基础性疾病的聚合。所以，病与体本来没有特别的差异，体是放大了的病，或者说是变慢了的病。
临床上，如果诊断明确，疾病单一，或者来势急骤，一般从病切入比较合适，如果疾病丛杂，或诊断不明确，或病程绵绵无期，一般可以从体切入比较合适。 从病入手，容易抓住疾病的传变过程，容易见效；从体入手，容易抓住患病个体的差异性，比较安全。
中国古代固然在寻找对病方药，但限于疾病诊断分类的复杂和艰难，所以，更多地在辨体用方上积累了丰富的经验。 现代的临床报道和实验研究资料，对研究方病结合提供了许多有用的信息。因此，要熟练地运用方病人的思路，必须中西古今皆收。方病人思路是个开放系统，是一条九省通衢的阳光大道。
方、病、人，三者都是实实在在的，极少歧义性，是开展实证医学研究的前提。 在推广经方过程中，方病人思路简易可操作，也特别适用于初学或经过现代医学思维熏陶的爱好者。倒是沉迷教科书而疏于临床者，在五脏病机的缠绕中，往往感到方证难辨，心中疑云团团。 因为讲“方病人”是以当下所见为依据，所谓的“有是证用是方”，是一种个体化差异寻求法，鲜活而实用；而从疾病分型脏腑病机入手，往往是胸中先有一成见，看当下时难免失真模糊。
为何要强调病与人的结合？可以说，没有一种疾病能脱离具体的人体而存在，也没有一个不生病的生命体。 教科书可以将一个病的发展过程说得非常清楚，实验室也可以将疾病的原因以及机理弄得明明白白，但是，一到临床，疾病却变得十分迷离复杂。 这就是临床的复杂性。强调病与人的结合，是应对复杂的临床现象时的一种思维方式。
一个经方，主治疾病谱越复杂，对体质的要求越严格；主治疾病谱越简单，那可以忽略体质的甄别。
05
黄煌经方三字经
医之学，方为本，仲景方，方之根；
读原文，要类比，抓主治，识方证；
仲景书，隐药证，细寻觅，可通神；
辨体质，望为首，脉与舌，反映人；
加与减，细分析，煎服法，意义深；
实验室，应利用，勤临床，是根本；
寻名师，得真传，多交流，经验增；
中医学，要继承，用经方，留住根。
千万别让所谓“科学”束缚了中医的发展。一起为中医呐喊加油助威！
外国人都开始学中医了，你还在等什么？
健康不是第一，而是唯一！