傻傻搞不清，到底什么是「既往症」？

大家在研究保险时，经常会听到或看到：「既往症」不保、「既往症」不赔的说法。

现实生活中，「既往症」也是理赔纠纷产生的一个重要原因。

那么问题来了：“到底什么是「既往症」？”

知守君经常被朋友问到这一点，所以今天通过一篇文章也详细的讨论一下这个问题，主要内容如下：

> 「既往症」在条款中的定义；

>  如何判断是否属于既往症？

>  投保之前发生的疾病都是既往症吗？

1

「既往症」在条款中的定义

「既往症」是商业保险中的一个重要概念，直接关系到保险产品，尤其是医疗险的核保与理赔。

那么，既往症的定义究竟是什么呢？

医疗险条款中，都有对既往症的释义，这些释义都大同小异，目前主流的合同文本的写法是这样的：

我们从这个定义可以看出，被认定有「既往症」的条件有两个：

• 被保险人身上有疾病或症状且持续存在；

• 被保险人已知或应知。

对这两个条件我们应该如何理解呢？

2

如何判断是否属于既往症？

（一）怎么判断被保险人对疾病和症状已知呢？

这个就是根据医生的明确诊断，也就是以书面的病历资料、诊断报告、住院记录、体检报告等资料为依据。

如果有这些资料，就认为被保险人对自己的疾病和症状已知了。

而经过医生的明确诊断呢，又会两种情况：

1、被保险人长期治疗未间断。

这个指的就是一些需要终身不断治疗的疾病，终身服药随访。

也就是说，被保险人一直是一个病人的状态。

2、被保险人间断治疗。

也就会病情时好时坏，在表面上被保险人并非是一直是一个病人的状态，有可能看起来平时健康状况还不错。

但是，自己所患疾病其实是没有治好的，还是会复发，比如说哮喘。

（二）什么是被保险人对疾病和症状应知？

条款中的定义是：“未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”。

有的朋友看到这条，就会觉得保险公司真是“用心险恶”，这个条款明显就是含糊不清，用来挖坑的。

什么叫症状明显且持续存在？什么叫普通人？什么又叫应当知晓？

其实，没有大家想的那么复杂，这里指的都是一些非常明显的症状。

是指通过体外所见的现象，就能直观判断的情况。

包括通过观察体表就能看见的，还有咳血、便血这样可以再体外观察到的症状。

比如：皮肤病，这种从体表就能非常明显的看得出来；

还有像肢体缺失这种，不用医生诊断，自己就应该知道是异常的。

那是不是只要不是体外能知道症状就安全了？是不是其他症状都不算是这一条了？

从理论上，不能这么说，但在实务操作中，确实很难判定被保险人应知。

有些不正常的状况，尽管已经长期存在，但是如果比较隐匿，自己不说就没有人知道，也没有在医疗记录中有任何记载。

那么，是无法通过被保险人应知这一条来认定为既往症的。

因此，是否属于既往症，可以按照下图来理解：

3

投保之前发生的疾病都是既往症吗？

是不是只要被保险人出现过疾病、症状，就都是既往症呢？

答案很明确：不是。

投保前已经治愈的，以及可以治愈的疾病，都不属于既往症。

比如：感冒。我们一年可能感冒有两三次，但每一次都是一次新的感冒，这种可以治愈的疾病，不属于既往症。

还比如骨折，如果投保前已经治愈，就不属于既往症。

还有一些急性的炎症，这些都不是既往症。

因为这些疾病都属于可以「治愈」的疾病，症状不会「持续存在」。

而那些在投保之前已经存在的，不可以完全治愈的疾病。

比如：高血压、糖尿病等慢性病，因为无法「治愈」所以会「持续存在」，那么就属于既往症。

可以看出，既往症的认定和疾病的危害程度没有什么关系，只和是否可以「治愈」有关。

比如痔疮、慢性皮肤病等这些比较轻的疾病，虽然不会危害到生命健康，但是如果在投保前就已经存在，也属于既往症。

而像甲流这种，即使曾经因此住院，甚至进过ICU，痊愈后也不算是既往症。

而且，被保险人应该知道的既往症，也与是否可以治愈挂钩。

就拿咳血、便血来说，如果最终没有对应上任何不可以治愈的疾病，比如是由于急性炎症引起的，那仍然跟既往症无关。

所以，认定是否属于既往症，首先要看曾患有的疾病能否治愈；在不能治愈的基础上，再来判断被保险人是否已知、是否应知。

希望这篇文章能够给你带来帮助，也欢迎分享给有需要的亲朋好友。