经方应用之麻黄升麻汤医案
导读
本方为表邪内郁，气机不伸，上热下寒，阴阳不和之证治。
伤寒六七日，寒邪虽已化热，但尚未成实，医者误下或误吐，损伤正气，邪随内陷，形成上热下寒，虚实并见之复杂证候。下后阳邪内陷，郁而不达，使伤寒表证之浮数脉一变而为沉迟，切其下部尺脉而不至，此乃气机受阻，脉道不利之故也；气机既阻，则阴阳气不相顺接，故手足厥逆，若内陷之阳邪淫于上，则上热而为咽不利或吐脓血；阳郁于上，不能通于下，则又见泄利不止。
组成
麻黄升麻汤方：
麻黄二两半（去节） 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铁（一作菖蒲） 芍药六铢 天门冬六铢（去心） 桂枝六铢（去皮） 茯苓六铢 甘草六铢（炙） 石膏六铢（碎，绵裹） 白术六铢 干姜六铢
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去溶，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽。汗出愈。
方义
方中麻黄、石膏、甘草为越婢汤主要成分，故有发越内在郁阳之功；桂枝、白芍、甘草又为桂枝汤主要成分，故能调和营卫；天门冬、黄芩、知母、升麻为升阳解毒清上热；白术、干姜、茯苓健脾燥湿以利水，温偏下之寒；当归、萎蕤养阴养血，且能防止上述诸发越等药之过燥。诸组之协，相助而不相悖，以达补泻寒热之用。
临证要点
主症：症状：咽喉不利，唾脓血，手足厥逆，泄利不止脉，寸脉沉迟，下部脉不至。
病机：表邪内郁，气机不伸，上热下寒，阴阳不和。
治法：解表散郁，清上温下，滋阴养血。方用麻黄升麻汤。
医案举例
01
伤寒误下
李梦如子，曾2次患喉炎，1次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历10余日不退。邀作诊，切脉未竟，已下利2次。头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而痛，吐脓样痰夹血，六脉浮取中按皆无，重按亦微缓不能辨其至数，口渴需水，小便少两足少阴脉似有若无。诊毕无法立方，且不明其病理，初拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤等皆不惬意；复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近。然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：“始终无汗。”曾服下剂否？曰：“曾服泻盐三次，而致水泻频仍，脉忽变阴。”余曰：“得之矣，此麻黄升麻汤证也。”……明日即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：“脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。”后果愈。（《伤寒论语释》第1036页）
02
口疮
张某，女，52岁，护士。2007年4月12日初诊。现已绝经1年。患者五六年前开始时出现口腔溃疡，近1年来加重。常常1个月内20余日长有口腔溃疡。服用维生素及中药清热解毒、滋阴泻火等品，未见疗效。现口中有数个溃疡点，最大者有3mm×3mm，在左侧舌边，中心已是白色脓点，边缘红肿、疼痛。心烦，睡眠不佳，口渴，不欲饮。平素大便略溏薄，纳食量尚可，但不能进食寒凉之物，否则腹痛下利。小便清，怕冷，腰酸，舌体瘦、边尖红，舌苔有裂纹，脉沉细数。证属上热下寒，阴阳俱不足。方用麻黄升麻汤原方去石膏加连翘、白芷。处方：麻黄6g，升麻10g，当归12g，知母12g，黄芩10g，玉竹15g，赤芍15g，天冬15g，肉桂末3g（冲），云茯苓12g，生甘草10g，炒白术12g，干姜10g，党参15g，连翘12g，白芷10g。6剂。另加漱口方：藿香12g，佩兰10g，茵陈30g，黄连10g，金银花30g，连翘12g。忌食辛辣之物。服药6剂，口中只剩3个较大之溃疡，且疮面明显缩小，已不疼痛。续进原方6剂，溃疡愈。遂以原方去连翘、白芷、麻黄、升麻，嘱其平时常服，或隔3d，或隔5d，扶阳养阴以改善体质。
原按：是案患者病机复杂，上热下寒，虚实夹杂。口中生疮，红肿疼痛，是为上焦热毒郁结；热扰心神则有心烦失眠；热伤津液则见口渴；从舌体瘦、有裂纹，脉细数，更知平素阴水不足；阴虚不能制火，火毒更盛，口疮时发难愈，疼痛难忍。而另一方面，大便溏薄、不能进食寒凉、小便清、怕冷、腰酸、脉沉，是明显的脾肾阳虚。故用仲景麻黄升麻汤，少量麻黄发越郁火，升麻升散解毒，取“火郁发之”之意；知母、黄芩清上焦火热，玉竹、天冬、赤芍、当归滋阴凉血；参、术、姜、草、苓是为理中、四君，合肉桂助脾肾阳气，肉桂更能引虚火归源。去石膏者，恐其寒凉伤中也。连翘、白芷是笔者喜用治疮疡之对药，一凉一温，辛散开结，消肿疗疮止痛。更有漱口方，功能清热化湿解毒，改善口腔局部环境。尤其是茵陈一味，用治口疮有奇功。此法寒热并用，清上温下，补虚泻实，整体和局部合用，切合病机，故能取效。而“冰冻三尺非一日之寒”，患者体质因素是其口疮复发的土壤，欲断其根，必调其体质。故在口疮愈后给方让其常服，当然能制成丸药更好。（林士毅.经方治验三则[J].江西中医药，2008，39（11）：51-52.）
03
痹症
刘某，男，68岁。2006年2月28日初诊。主诉：双足趾、足跟部反复疼痛4d。患者4d前双足尤其是足趾、足跟部无明显诱因出现反复肿痛。既往有痛风病史8年，发作时需服用秋水仙碱、别嘌醇等西药控制。平素畏寒怕冷，常煎煮附子、干姜等温药进补。诊见：双足趾、足跟部疼痛，局部皮肤暗红、微肿，触之冰冷，微咳，咯少量黄痰，夜尿多，大便溏而不臭，舌红、苔黄，脉浮细。
中医诊断为痹证。证属阳虚，兼有肺热。治以温阳活血，散寒止痛，兼清肺热。
处方：麻黄、炙甘草各6g，升麻3g，苦杏仁10g，生石膏30g，茯苓15g，当归、桂枝、白术、干姜、附子、补骨脂各10g。3剂，每日1剂，水煎服。
二诊（3月3日）：服药后双足已无肿痛，皮肤颜色变淡，惟睡眠稍差，余无不适。后予养血安神法调理。
原按：本例患者年老体衰，脾肾阳虚，故见畏寒肢冷，夜尿多，便溏；又久服温阳燥热之品，耗气伤津，炼液成痰，聚于肺道，导致气道不利，故出现咳嗽、痰黄、舌红、苔黄等肺热之象；痹证日久，脾肾阳虚，气血无以化生，筋脉失去荣养，故双足肿痛而皮色暗红，触之冰冷，脉沉细。病机特点为本虚标实，寒热错杂。治以麻黄升麻汤加减温下清上。方中麻黄、石膏、苦杏仁清宣肺热；升麻升散解毒，使阳郁得伸，邪能外达，则肢厥可解；茯苓、补骨脂、附子补肾暖脾助阳；附子合桂枝、白术、甘草即为甘草附子汤，与当归同用则温阳活血、散寒止痛之功益著。全方寒温并用，补脾肾，清肺热，而诸症悉蠲。（熊学军，王保华，陈靖雯.李赛美教授运用麻黄升麻汤加减临床验案举隅[J].新中医，2010，42（7）：107-108.）
现代临证
现代临证，本方用于猩红热、更年期综合征、慢性肠炎、上呼吸道感染等有良效。