急性弥漫性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎

概 述
急性化脓性腹膜炎是外科最常见的急腹症
腹膜炎是腹膜和腹膜腔的炎症
可由细菌感染,化学性刺激或者物理性损伤引起
分 类
1.按病因分类:细菌性和非细菌性
2.按临床经过分类:急性、亚急性和慢性
3.按发病机制分类:原发性和继发性
4.按累及范围分类:弥漫性和局限性
解 剖
·    腹膜
·   壁层腹膜
·   脏层腹膜
·    腹膜腔
·   腹腔
·   网膜囊
腹膜具有很强的吸收力,可吸收腹腔内的积液,血液,空气和毒素
壁腹膜主要受体神经(肋间神经,腰神经的分支)支配,对刺激敏感,痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时,可引起局部疼痛、压痛和反射性的肌紧张,是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时,通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆
脏腹膜受自主神经(来自交感神经和迷走神经末梢)支配,对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感,其性质常为钝痛而定位较差,多感觉局限于脐周痛和腹中部;
重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹
急性腹痛的机制
牵涉痛
内脏痛到达一定程度
牵涉体表痛
胆囊病变——右侧肩胛
输尿管痉挛——阴囊附近
腹膜的生理作用:
腹膜微观结构
腹膜的表面是一层扁平的间皮细胞,排列规则。深面依次为基底膜,浆膜下层,富含血管的结缔组织,脂肪细胞,巨噬细胞,胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱襞,其面积与全身皮肤面积相等(1.7~2.0m2
腹膜的电镜扫描图像
膈肌下面,间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔,集合淋巴管的直径大于细菌直径,所以腹膜易于吸收。因而腹膜炎病人采取半卧位时,腹膜吸收细菌延迟,减缓腹膜毒素吸收
腹膜是双向的半透性膜,水、电解质,尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体,内含淋巴细胞,巨噬细胞和脱落的上皮细胞。急性炎症时,腹膜分泌大量渗出液,以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞可吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围,发生黏连,以防止感染扩散并修复受损的组织,造成腹腔内的广泛纤维性粘连,若导致肠管成角,扭曲或成团块,则引起肠梗阻
急性弥漫性腹膜炎的病因
1.继发性腹膜炎 (secondary  peritonitis)
1) 消化道急性穿孔
急性阑尾炎坏疽穿孔:含有细菌的渗出液→腹腔扩散→腹膜炎
胃十二指肠溃疡急性穿孔:胃肠内容物流入腹腔→化学刺激→化学性腹膜炎→继发感染→化脓性腹膜炎
急性胆囊炎:胆囊壁坏死穿孔→胆汁性腹膜炎→极为严重
2)腹腔内急性炎症和感染:急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,坏死性肠炎,憩室炎,克罗恩病;肝脓肿,急性输卵管炎
3)急性肠梗阻:肠扭转,肠套叠,嵌顿疝,肠系膜血管栓塞引起的绞窄性肠梗阻
4)腹部外伤:腹壁穿透性损伤,腹部闭合性损伤
5)医源性:胃肠道吻合口瘘,胆瘘,胰瘘,术后近期腹腔内出血,异物存留             
继发性腹膜炎的常见原因
继发性腹膜炎的病原菌:主要是胃肠道内的常住菌群大肠埃希菌最多见,其次是厌氧
拟杆菌,链球菌,变形杆菌。一般都是混合性感染,故毒性较强
2.原发性腹膜炎 (primaryperitonitis)
又称为自发性腹膜炎,即腹腔内无原发病灶
细菌进入腹腔途径:
1)血行播散:致病菌(链球菌,肺炎双球菌)从呼吸道或泌尿系的感染灶,通过血行播散至
腹膜
2)上行性感染:女性生殖道的细菌,通过输卵管直接向上扩散至腹腔
3)直接扩散:泌尿系感染时,细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔
4)透壁性感染:肝硬化并发腹水、肾病、猩红热等机体抵抗力低下时,肠腔内细菌即有可能通过肠壁进入腹膜腔
原发性腹膜炎的病原菌:
多为单一细菌感染
常见的溶血性链球菌,产生脓液稀薄无臭气
病理生理
腹腔内进入细菌或胃肠内容物后,机体立即产生反应,腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液,以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出,加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白,使渗出液变为浑浊而成为脓液。以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色,常与其他致病菌混合感染而变得稠厚,并有粪便的特殊臭味
细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制,激活许多炎性介质,其中血中肿瘤坏死因子α(TNFα )、白介素-1(IL-l)、IL-6和弹性蛋白酶等可升高,其在腹腔渗出液中的浓度更高。细胞因子多来自巨噬细胞,细胞因子的浓度能够反映腹膜炎的严重程度
腹内脏器浸泡在大量脓性液体中,腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体,引起脱水和电解质紊乱,血浆蛋白减低和贫血,加之发热,呕吐,肠麻痹,肠腔内大量积液使得血容量明显减少,导致低血容量休克,同时细菌毒素入血而引发感染性休克
腹膜炎结局的决定因素
1.病人全身的和腹膜局部的防御能力
2.污染细菌的性质、数量和时间
临床表现
由于病因不同,腹膜炎的症状可以是突然发生,也可能是逐渐出现的
1.腹痛:是最主要的临床表现:疼痛的程度与发病原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关。一般都很剧烈,难以忍受,呈持续性。深呼吸、咳嗽及转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始,随炎症扩散至全腹
2.恶心、呕吐:早期为腹膜受到刺激,引起反射性恶心,吐出物为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可呕吐黄绿色胆汁,或者棕褐色粪水样物
3.体温、脉搏:与炎症轻重有关。开始时正常,以后体温逐渐升高。腹膜炎之前已升高,腹膜炎后更高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快;如脉搏快体温反而下降,这是病情恶化征象之一
4.感染中毒症状:高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进展后可出现面色苍白,虚弱,眼窝凹陷,皮肤干燥,四肢发凉,呼吸急促,口唇发绀,舌干苔厚,脉细微弱,血压下降,神志恍惚等。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克
5.腹部体征:
明显腹胀,腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要标志。
腹部压痛(tenderness)、腹肌紧张(rigidity)和反跳痛(rebound tenderness)是腹膜炎的典型体征,尤在原发病灶部位最为明显。腹肌紧张,其程度随病因与病人全身情况不一。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张,木板样强直。老年人,幼儿或极度衰弱者腹肌紧张可不明显,易被忽略。
Ø  叩诊鼓音——胃肠胀气
Ø   肝浊音界缩小或消失——胃十二指肠穿孔
Ø   腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音
Ø   听诊肠鸣音减弱,肠麻痹时肠鸣音可能完全消失
直肠指检:直肠前窝饱满及触痛,表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿
辅助检查
血液分析
白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人,白细胞计数不增高,仅中性粒细胞比例增高,甚至有中毒颗粒出现
血液分析检查报告单示例
立位腹部平片
Ø  小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象
Ø  胃肠穿孔时多数可见有膈下游离气体
超声检查:无创、便捷、费用低、可查出腹腔内积液,并能够动态观察
超声引导下腹腔穿刺:根据叩诊或超声检查进行定位,一般在两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性穿刺抽液
根据抽出液性质判断病因
Ø  结核性腹膜炎为草绿色透明腹水
Ø  胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孔时可含食物残渣
Ø  急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略有臭气
Ø  绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭味重
Ø  出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性,胰腺淀粉酶含量高
CT:无创、准确、费用高,病因学诊断
Ø  腹膜炎时腹胀明显,超声检查难以确诊。CT检查对腹腔实质性脏器病变诊断帮助较大,准确率可达95%
其他辅助检查
Ø  经肛门直肠穿刺:盆腔脓肿
Ø  阴道后穹隆穿刺:针对盆腔积液
诊 断  
Ø  病史症状和体征
Ø  白细胞计数及分类
Ø  腹部X线检查
Ø  腹腔穿刺
Ø  直肠指诊
Ø  后穹隆穿刺检查
Ø  超声、CT、MRI等影像学检查诊断
应仔细分析是原发性腹膜炎,还是由肺部炎症刺激肋间神经所致
治 疗
腹膜炎治疗原则
在纠正感染中毒的同时,尽快找到急性腹膜炎的原因并根除
分为非手术和手术治疗
1.非手术疗法
适应证:病情较轻,或病史较长超过24小时,且腹部体征减轻或有减轻趋势者,或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者
Ø  体位:一般取半卧位
半卧位促使腹腔积液流向盆腔,减少吸收和减轻中毒症状,有利于局限和引流;且促使脏器下移,腹肌松弛,减轻挤压膈肌而改善呼吸和循环
Ø  禁食、胃肠减压
抽出胃肠道内容物和气体,减少流入和积气,改善胃肠壁血运,有利于炎症局限和吸收,促进蠕动
Ø  纠正水电解质紊乱
计算出入量,补充晶体,胶体,纠正缺水和酸碱平衡。病情严重者应输血浆和白蛋白。调整输液速度,维持尿量30~50ml/h。重症合并休克时,可应用激素以减轻病情。适当应用血管活性药物
Ø  抗生素
大多是混合感染,广谱抗生素,第三代头孢菌素足以杀死大肠埃希菌。细菌培养+药敏试验,及时调整选用抗生素是科学合理的
抗生素治疗不能替代手术治疗
Ø  补充热量和营养支持
急性腹膜炎的代谢率为正常人的140%,每日需要的热量达3000~4000kcal。输入葡萄糖,白蛋白,氨基酸,脂肪乳等。肠外营养和肠内营养
Ø  镇静、止痛、吸氧
已经确诊,治疗方案确定的病人,可用镇痛剂,诊断不清的暂时不能用
2.手术治疗
目的
Ø  消除污染来源
Ø  清理感染病灶
Ø  去除腹腔内感染积液
Ø  降低细菌数量
(1)手术适应证
经非手术治疗6~8小时后(一般不超过12小时),症状及体征不缓解反而加重者
Ø  腹腔内原发病严重,如腹腔内脏器损伤破裂,绞窄性肠梗阻,胃肠道或胆管坏死穿孔,胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎
Ø  腹膜炎重,腹腔积液多,肠麻痹重或中毒症状严重,尤其是有休克表现者
Ø  腹膜炎病因不明,无局限趋势
(2)麻醉方法:全麻或硬膜外麻醉
(3)处理原发病
Ø  切口选择:病变部位、旁正中切口、二次手术切口
Ø  探查:保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连
Ø  处理方法:胃十二指肠溃疡穿孔,穿孔时间不超过12小时,可做胃大部切除术,坏疽的阑尾及胆囊应切除,如果局部炎症严重,解剖层次不清,全身情况不能耐受手术时,只宜做应急处理,行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的结肠如不能切除吻合,可行坏死肠段外置等
(4)清理腹腔
Ø  开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液,清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内
Ø  生理盐水灌洗腹腔至清洁
Ø  病人高热时可用4~10℃生理盐水灌洗,有助于降温
Ø  腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时,应予清除以利于引流
是否向腹腔内放入抗生素,尚有争议 
(5)充分引流
目的:把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外,以防止发生腹腔脓肿
引流指征:
Ø  坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除
Ø  坏死病灶已切除或穿孔已修补,预防发生渗漏
Ø  手术部位有较多的渗液或渗血
Ø  已形成局限性脓肿
(6)术后处理
Ø  禁食
Ø  胃肠减压
Ø  补液
Ø  应用抗生素
Ø  营养支持治疗
Ø  保持引流通畅
Ø  密切观察病情
Ø  进行相应处理
(7)腹腔镜探查手术
Ø  腹膜炎原因不明时,腹腔镜探查是较好选择,准确率高,可以随时行镜下手术或者开腹手术
Ø  手术技术成熟,手术时间和住院时间缩短;急诊腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补,阑尾切除,胆囊切除等已成为常规手术

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