麻醉视角丨刘进教授：个体化围术期输血策略
刘进 教授
四川大学华西医院麻醉手术中心
2017年，世界卫生组织（WHO）的调查显示：全世界手术量达3.14亿，围术期死亡＞400万。导致围术期死亡的三大原因包括出血、感染、缺氧，而其中最主要的原因是术中大失血。
作为麻醉科医师，必须对每位手术患者的失血情况和体内血容量情况作出比较准确、全面的评估，便于科学、合理地输血输液，并确保患者生命体征的平稳和手术的成功。
大失血的定义为患者24 h内失血量超过自身1个血容量；或3 h内失血量＞50%血容量；或出血速度＞150 ml/min（符合上述一条即可诊断为大失血）。血液的主要生理功能包括运输（O2）功能、凝血功能、维持内外环境稳定功能、免疫功能，大失血将严重损害血液的生理功能。因此，输血的原则包括：①补充血容量（维持运输功能的基本条件）；②补充红细胞（运输O2的基本条件）；③维持凝血功能；④维持内环境稳定。为更好地进行术中大失血的救治，四川大学华西医院麻醉手术中心主任刘进教授总结出了“血容量万万岁，红细胞万岁，凝血功能千岁，内环境长命百岁”的救治原则。
麻醉科医师在术中发现失血时应该评估显性/隐性失血及实际失血量。
显性失血评估 显性失血评估即循环血量进出平衡，显性失血量=［（吸引瓶量-冲洗量-胸水腹水羊水） 纱布含血量］×120%；入量=所有输入胶体量（2～3小时内） 扣去生理需要量后的晶体量/4。晶体量之所以除以4，是因为细胞外液占体重20%，血液属于细胞外液，其中血浆约占体重5%。当输注晶体液时，晶体液会迅速分布至整个细胞外液。20%正好为5%的4倍，即每4 ml晶体液只能补充1 ml循环血容量。
隐性失血评估 隐性失血评估即血红蛋白进出平衡，当出血量/补充血容量＜±5%，仍然持续低血压时，应怀疑有隐性失血，需计算隐性失血量。血红蛋白不会在细胞间液，丢失的血红蛋白总量＝术前血红蛋白的总量 输入的血红蛋白总量－血中现存血红蛋白总量。丢失的血红蛋白量/基础血红蛋白浓度即为丢失基础全血量。当计算得出的丢失全血量明显大于显性失血量时，提示患者存在隐性失血，然后通过体检、超声、穿刺抽血等确诊。如果计算丢失的全血量明显小于显性失血量，则提示患者血容量不足。
患者，男，50 kg，术前血红蛋白（Hb）为95 g/L，行“经胸腹腔镜联合食管癌切除”。术中显性失血400 ml，患者持续低血压，大量输液输血，Hb降至65 g/L。
评估血红蛋白进出平衡
①术前循环血量：50 kg×70 ml=3.5 L，Hb 95 g/L；
②术前Hb总量：95 g/L×3.5 L＝333 g；
③输入Hb总量：10 U＝2 L全血×125 g/L＝250 g；
④术中现存Hb总量：65×3.5＝228 g；
⑤总失血量：（333＋250－228）÷95＝3.7 L。
隐性失血=计算总失血量（3700 ml）－显性失血量（400 ml）＝3300 ml，与术中在胸腔发现3500 ml隐性失血相当。
患者，男，73岁，50 kg，ASA Ⅱ级，行“肝脏肿瘤切除术”。麻醉诱导插管后Hb为114 g/L，评估显性失血1500 ml，输入晶体液3000 ml、聚明胶肽注射液2500 ml，仍有低血压。泵注去甲肾上腺素0.05～0.1 μg/（kg·min），血压（BP）80/50 mmHg，心率（HR）75次/分，血红蛋白85 g/L，华西刘氏评分6分。
评估血红蛋白进出平衡
①术前循环血量：50 kg×70 ml＝3.5 L，Hb 114 g/L；
②术前Hb总量：114 g/L×3.5 L＝300 g；
③低血压时Hb总量：85 g/L×3.5 L＝400 g；
④计算Hb丢失量：400-300=100 g；
⑤计算失血量：100 g÷114 g/L=0.9 L。
计算失血量（0.9 L）＜评估显性失血量（1.5 L），此时判断为血容量严重不足，及时补充聚明胶肽注射液800 ml后，停止泵注去甲肾上腺素，BP由80/50 mmHg升至110/70 mmHg。由于胶体液维持血容量的半衰期一般为2～3小时，因此使用人工胶体液补充血容量后还要警惕血容量下降和低血压的再次发生。
血红蛋白进出平衡可以帮助判断血容量不足。如出血1000 ml，但没有补充血容量，血红蛋白就没有被稀释，也不能计算出丢失任何全血。因此，没有补足血容量时会低估出血量，即有隐性失血时，会低估隐性的失血量；没有隐性失血时，可以估算低血容量程度。
除此之外，超声也能帮助我们判断血容量不足。临床上，我们通过监测仪看到患者低血压、心率快，但是心功能下降、血容量不足以及外周阻力下降均会导致低血压 心率快。通过超声我们可以很快地判断患者是否存在血容量不足。
在患者围麻醉手术期治疗过程中，麻醉科医师的首要任务就是保证组织供氧！而红细胞的基本功能就是携带氧气。当因贫血导致机体缺氧时，应合理输入红细胞。目前，红细胞的输注策略包括开放性策略（＞10 g/dl）和限制性策略（7 or 8 g/dl），但两种策略各有利弊。开放性策略使患者心脑缺氧风险降低，但异体输血风险升高；限制性策略使异体输血风险降低，但心脑缺氧风险升高。因此，个体化的输血策略是唯一合理的解决办法。为实现红细胞输注的个体化策略，四川大学华西医院麻醉科订制出“华西刘氏输血评分”。
华西刘氏输血评分
上述四项总计分加6分为围术期输血指征评分（POTTS）总分，如果总分≥10分算10分，即POTTS总分最低分为6分，最高分为10分。
上图为华西评分与RBC-3T的匹配，评分能够客观地对患者进行5个半定量分级，由6至10来表明。
患者，男，62岁，体重68 kg，Hb 13 g/dl，无心肌缺血和脑缺血病史。监测体温36.8 ℃，BP 114/74 mmHg，HR 70 bpm，血氧饱和度（SpO2）96%。该患者维持SpO2≥95%时所需吸入氧浓度≤35%，不需要输注肾上腺素，核心体温＜38℃，无心绞痛病史，华西刘氏评分＝6＋0，也就是6分，红细胞输注指征和目标也是6 g/dl。因此，Hb降至6 g/dl前该患者不需要输注红细胞。
如果该患者有活动时心绞痛病史，华西刘氏评分＝6＋1，也就是7分，红细胞输注指征和目标也是7 g/dl。当Hb降为6.5 g/dl时需输注红细胞，输注量=7－6.5＝0.5 g/dl，即1 U红细胞（中国1个单位红细胞采自200 ml全血，可提高一般成人血红蛋白约0.5 g/dl）。
如果该患者除了有活动时心绞痛病史外，还合并慢性阻塞性肺疾病，维持SpO2≥95%时所需吸入氧浓度≥51%，其华西刘氏评分＝6＋2＋1，也就是9分，红细胞输注指征和目标也是9 g/dl。当Hb降为7.8 g/dl时需输注红细胞，输注量=9－7.8＝1.2 g/dl，即3 U红细胞。
使用华西输血评分可以实现围术期红细胞输注的个体化策略，可同时获得红细胞输注指征和目标。临床研究证明，对于相对“健康”的患者，以Hb 6 g/dl为最低输血指征和目标是安全的。与我国当前执行的指南相比，华西评分能减少红细胞输注50%以上，减少总住院费用，并可能带来益处。
麻醉科应重点配备手术床旁急救、影像和检验，以密切监测患者凝血功能及内环境，并依据结果纠正凝血功能和内环境紊乱。
对于术中出现大出血的救治，首先应该补充血容量，因为机体对血容量丢失的耐受性最差；其次应该根据个体化输注策略补充红细胞；最后还应该关注凝血功能及内环境稳态。制定和实施合理的围术期输血策略，可通过降低感染风险、消除输血反应、缩短住院的时间、减少管理差错等几个方面促进和保障患者安全。
编排：于丽水
编校：刘家甫