早读 | 急性心衰常用药物总结，这些要点你都掌握了吗？
急性心力衰竭（AHF）是指继发于心脏功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。AHF是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。
急性心力衰竭诊疗流程图
急性心力衰竭的分型和诊疗原则
根据是否存在淤血 （分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分 为“ 暖”和“ 冷”）的临床表现，可将急性心衰分为4型 ：“干暖”“干冷”“湿暖”及“湿冷”，其中 “ 湿暖”型最常见。
1)“干暖”：无明显体肺循环淤血并且外周组织灌注尚可，调整口服药物即可。
2)“干冷”：无明显体肺循环淤血，机体处于低血容量状态或容量正常、伴外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。
3)“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由 液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起， 伴体肺循环淤血，首选利尿剂，其次为血管扩张药。
4)“湿冷”：最危重的状态，提示体肺循环淤血明显且外周组织灌注差，如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。
急性心力衰竭常用药物
应用指征：
有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。
常用利尿药及其剂量：
既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋噻米 20~40 mg（亦可应用托拉塞米10 ～ 20 mg。）。
如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。
对于严重容量负荷过重的患者，可使用呋塞米40 ～ 160 mg或长期每日所用口服剂量的2.5倍（5 ～ 40 mg/h输注）或者托拉塞米20 ～ 200 mg（5 ～ 20 mg/h输注）。
注意事项：
需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。
常规利尿剂治疗效果不佳，伴低钠血症可加用托伐普坦。
利尿剂反应不佳或抵抗时伴容量负荷过重可考虑超滤治疗或其他肾脏替代治疗。
急性心力衰竭常用血管扩张药及其剂量
应用指征：
收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。
注意事项：
收缩压<90 mmHg的患者禁忌使用。
有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。
应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。
急性心力衰竭常用正性肌力药及其剂量
应用指征：
适用于症状性低血压（收缩压<90 mmHg）伴低心排和/或组织器官低灌注的患者。
注意事项：
①症状性低血压伴低心排或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用。
②药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗。
③此类药物可诱发心动过速、心律失常、心肌缺血等，用药期间应持续心电、血压监测。
④血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
⑤因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。
应用指征：
对外周动脉有显著缩血管作用的药物，适用于已应用正性肌力药后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。
注意事项：
这些药物可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血液动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。
应用指征：主要适应证是房颤伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。
使用剂量：西地兰 0.2~0.4 mg 缓慢静脉注射，2~4 h 后可再用0.2mg。
注意事项：急性心肌梗死后24 h内应尽量避免使用。
参考文献：
1.张宇辉, 黄峻. 急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, 2019, 18(10): 925-930.
2.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2019,11(7):1-78.