【警惕】出现这几个症状当心是肿瘤急症！恶性肿瘤性高钙血症实用技能！

据相关文献报道，恶性肿瘤导致的高钙血症(tumor-induced hypercalcemia, TIH)发生率为15%~20%。常见于肺癌、乳腺癌和骨髓瘤等，并伴有溶骨性病变。

由于出现高血钙并发症时大多数患者伴有全身多脏器转移现象，因此有学者提出可将高钙血症当做对恶性肿瘤患者预后判断的一个重要指标。国外的一项研究妇科恶性肿瘤合并高钙血症生存期的系统回顾发现严重的高钙血症可能会导致生存率降低；国内一项33例肿瘤患者高钙血症随访研究发现确诊高钙血症后患者中位生存时间约为96天。

一

血钙增高的常见因素

TIH的发生涉及多种因素，骨转移后肿瘤细胞侵犯骨骼、骨质被破坏后钙离子释放入血导致，故也称为“局部溶骨性高钙血症”。多种恶性肿瘤组织中具有甲状旁腺激素样（PTH）作用的体液因子，这种机制导致的高钙血症也被称为“体液性高钙血症”。

对于肿瘤患者而言，血钙增高的常见因素包括：

1、 激素紊乱，如由肿瘤释放的甲状旁腺激素增多，引起血钙升高；

2、骨骼释放增加，肿瘤骨转移直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起溶骨性高钙血症；

3、肠道吸收增加，某些肿瘤可合成分泌1，25-(OH)2D3，导致胃肠道钙吸收能力过强，导致肠吸收性高钙血症。

二

高钙血症临床表现

临床表现有：

1、胃肠道症状如厌食、恶心、腹痛、便秘；

2、神经系统症状如嗜睡、冷淡、反射减弱、精神异常、昏迷等；

3、肾脏系统早期表现为多饮、多尿，出现肾小管损害时表现为肾小管性酸中毒、酸尿、氨基酸尿、高磷酸尿；

4、心血管反应如心动过缓、心率减慢、心律失常等。

三

高钙血症的诊断标准

高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高。由于通常所测定的是总钙，而不是离子钙，因此必须注意影响离子钙的因素。

血清白蛋白浓度是临床上最重要的因素，因为白蛋白是血循环中主要的钙结合蛋白。在血清白蛋白严重降低的情况下，正常的血清总钙浓度实际上代表着异常增高的离子钙浓度。

酸碱度也影响血清钙与蛋白质的结合，碱中毒可使离子钙浓度降低，酸中毒可使之升高。

血清钙矫正公式：

校正血钙值（mmol/L）＝血清总钙测定值（mmol/L）+（40-血清白蛋白测定值）×0.025（mmol/L）

按血钙升高水平可将高钙血症分为轻、中和重度：

轻度高血钙为血总钙高于3 mmol/L；

中度为3～3.5 mmol/L；

重度时高于3.5 mmol/L；

血钙重度升高，同时可导致一系列严重的临床征象，即称高钙危象。

四

不同程度高钙血症的处理措施治疗

并不是所有的高钙血症均需要治疗，一般以下情况考虑治疗高钙血症：①校正后血清钙高于2.8mmol/L；②出现高钙血症的症状；③首次出现或距上次出现高钙血症有较长的时间；④患者一般情况良好，预期治疗可取得持久的效应；⑤患者愿意接受静脉注射和必要的血液检测。

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轻度（3 mmol/L以下）

①治疗原则：降低血钙。

对甲状旁腺亢进的患者处理意见目前尚有不同；

无威胁生命的高钙血症、骨密度正常者：观察血清钙、肾功能、骨密度和尿钙排泄。

有下列情况者应考虑手术治疗：

血钙高于2.85mmol/L；

有威胁生命的高钙血症发作；

肌酐清除率减少到≤同龄人70%；

有肾结石；

24小日时尿钙大于100umol(400mg)；

骨密度减低，超过正常人的2个标准差。

②注意：

轻度高钙血症病人应避免使用所有的利尿药，因利尿药虽可增加尿钙排泄，但也使组胞外液缩减而增加钙从肾小管重吸收，从而使血钙升高。

噻嗪类利尿药应禁用，此类利尿药可减少尿钙排泄。

双膦酸盐对甲状旁腺功能亢进症引起轻度高钙血症降血钙的作用不大，故不需采用。

2

中度（3.0～3.5mmol/L）

①治疗原则：除治疗引起高钙血症的原发性疾病外，可采取后述治疗措施，包括：

②水化：静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度“水化”。

③利尿：如果欲使血钙下降快些，可用襻利尿药(但禁用噻嗪类利尿药)，如有肾功能不全，襻利尿药剂量要大些。静脉滴注生理盐水加用襻利尿药可使血钙在1～2天内下降0.25～0.75mmol/L，如果血钙下降不理想，可再用双磷酸盐口服。

3

重度（血钙＞3.5mmol/L）

①治疗原则：不管有无症状均应紧急处理，在治疗原发病的基础上还需结合：

a.扩充血容量：可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要患者心脏功能可以耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化的情况下，可输入较大量的生理盐水。

b.增加尿钙排泄：使用襻利尿剂可增加尿钙排泄。

c.减少骨的重吸收：使用双膦酸盐可以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液，可抑制破骨细胞活性，与骨矿物质牢固结合，并对膦酸酶裂解有抵抗作用且半衰期长。

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急性高钙血症发作治疗

① 水化、利尿：静脉补液以增加细胞外容积，随后用钠利尿药，如利尿酸钠、速尿，可增加尿钠排出，则尿钙排出亦相应增加，从而纠正高钙血症。但有肾功能不足、充血性心力衰竭的患者禁忌。

② 静脉磷酸盐治疗：使钙同磷酸盐结合，形成磷酸钙，并沉积在软组织中，这样可以很快使血浆钙下降，但可引起肾衰竭，因此甚少应用。

③ 降钙素：降钙素可以抑制骨吸收，增加尿钙排出，用法为2～8U/kg，皮下或肌肉注射，但其长期效差于双磷酸盐，有些患者则效果不佳，当配合使用皮质激素，则很快产生抗体。

④ 肾上腺皮质激素：糖皮质激素可以抑制肠钙吸收，并可以增强降钙素的作用。

⑤ 细胞毒性药物：如光解霉素，可使骨组织受到药物的直接毒性作用，因此对高钙血症有效。但可导致血小板减少、出血及肾衰竭，应慎用。

⑥ 双磷酸盐可以抑制骨吸收，抑制肠道钙吸收，因此可纠正高钙血症。高钙降低后，再针对病因治疗。

⑦ 透析治疗。

五

治疗肿瘤相关性高钙血症的药物

治疗肿瘤相关性高钙血症的药物主要包括生理盐水、袢利尿剂、骨吸收抑制剂、地舒单抗（迪诺塞麦）、糖皮质激素等。

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生理盐水

高钙血症可引起尿量增加而致血容量不足，脱水加剧血钙升高。生理盐水可以纠正脱水与促进尿钙排泄，血钙＞3 mmol/L 时使用生理盐水扩容补液，可使血钙降低 0.4～0.6 mmol/L。

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利尿剂

袢利尿剂如呋塞米通过作用于肾小管髓袢升支粗段，可抑制钠和钙的重吸收而促进尿钙排泄，临床可用于肿瘤相关性高钙血症。严重高钙血症者禁用噻嗪类利尿剂，因为可减少肾脏钙的排泄，加重高钙血症。

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骨吸收抑制剂

①降钙素类药物

降钙素类药物通过降低破骨细胞骨吸收和促进尿钙排出而降低血清钙水平，临床可用于肿瘤相关性高钙血症。其可在 12～24 h 内快速起效，但效果缺乏持久性，可使血钙下降 0.25 mmol/L，但效果不如双膦酸盐类药物显著。

②双膦酸盐类药物

双膦酸盐类药物为骨吸收抑制剂，可以抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变，减少骨吸收、增加骨质密度，减轻由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件。

静脉使用帕米膦酸和唑来膦酸可强力有效降低高血钙，当降钙素类药物效果欠佳或严重高钙血症时尽早开始使用。其起效需 2～4 天，达到最大效果需 4～7 天 ，大部分用药后血钙能可降至正常水平，效果可持续 1～3 周。若血钙降低不理想，可考虑再次使用，再用药的时间一般在初次用药后 7 天。