降香、水蛭、川芎治疗微循环障碍经验——仝小林三味小方撷萃

作者 / 顾成娟 朴春丽 吴学敏 王涵 广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室

         慢性病是人类健康最大的挑战之一。中风后遗症又被称为脑卒中或脑血管意外，发病速度快，对患者的生活有很大的影响。我国目前每年大约有270 万人发生脑卒中，恢复后，大多患者留有后遗症，发生率高达65%。脏器纤维化是多种慢性疾病的共同病理特征，心、肝、肺和肾等实质脏器纤维化是导致脏器功能衰竭的主要原因。由于对上述疾病发病机制缺乏深入认识，导致在临床上缺乏用于早期诊断和预警的生物标志物。脏器纤维化、中风后遗症等疾病目前仍然缺乏有效治疗手段，严重影响了国民的身体健康。中医运用辨证施治治疗上述疾病，能起到较为理想的效果。仝小林教授认为，脏器纤维化及血管闭塞性疾病可按照中医“络病”理论论治，在辨治论治的同时，将“治络”的原则贯穿始终，可取得较好的临床效果。

1:络瘀之证病位在络脉，络脉与微循环具有一致性

         仝小林教授认为，冠心病心绞痛、肺间质纤维化、脑中风后遗症等疾病均具有共同的病理基础，与中医“络损”相合，因络脉损伤，气血不利，致使营养不能灌注脏器或组织，血不利而成瘀，滞于脏腑或血管，久则纤化或闭塞。脏器纤维化和血管闭塞性疾病主要的改变之一是微血管病变，是由多种急慢性病变引起的器官组织内纤维结缔组织增多和实质细胞减少的病理变化，本质是组织损伤后的“疤痕化”修复。“疤痕性”增生使得血液与组织细胞间的物质交换被阻断，虽受累脏器不同而表现各异，但疾病的诱因及初期病机大致相同，可异病同治。

         中医之络多层次广泛地分布于五脏六腑、四肢百骸。中医理论认为，络的功能布散气血津液，提供营养交换，内灌脏腑，外濡腠理，在生理功能方面又与微血管物质交换的功能相吻合。这种运行气血、渗灌血脉以及津血互渗的作用与体内微血管系统构成的微循环功能几乎一致。因此，络的概念可与现代医学中微血管相对应。

2:久病入络，异病同治

         全小林教授认为，微血管并发症与络脉瘀阻密切相关。早期血行不畅主要表现为局部微循环血流动力学和全身血液流变学的异常，呈现瘀滞样的病理现象;中期气滞血瘀阶段以血液佃胞成分及血管壁周细胞、内皮细胞的功能损害为主，而微血管并无明显病变，后期痰凝结阶段主要表现为细胞外基质的增多，多种血管生长因子的高表达，新生血管的形成，发生纤维化或硬化改变。络脉与微循环具有一致性，络病的本质是微循环障碍基础上的纤维化病变。

         叶天士云“邪传由经入络”“初病气结在经，久病入络为血”。其＂久病入络”的医案中，多见肺络、肝络、脾络、肾络、心包络等脏腑伴属的络脉。仝小林教授认为脏噐纤维化及血管闭塞性疾病进程符合中医“久病入络”之病机，起病多伴有炎症、感染等病邪侵袭的诱因，若邪势嚣张，迅速入里，火热燔灼脏腑，致络脉损伤，当邪退正虚时可见脏腑纤化，如肺炎所致的纤维化;若正虚邪恋，内舍脏腑，成为痼疾，阻碍络脉气血流通，久而纤化，如慢性肝炎。因此，治法总以行气活血通络为要，根据不同脏器损伤再佐以补益药。故病位在络，病性初期以实为主，渐至虚实夹杂晚期以虚为主。

3:降香、水蛭、川芎配伍意义

全小林教授认为，降香为气络之药，辛香走窜，常用剂量为9～15g;水蛭粉为血络之药，破血逐瘀，常用剂量为3～9g;川芎为血中气药，活血行气，常用剂量为9～15g，用于冠心病心绞痛、肺间质纤维化、脑中风后遗等络瘀之症，对于久病痰瘀膏浊于脉络，结成斑块癥瘕者，单以虫药剔邪搜络恐药难胜病，唯有着重化斑消癥或可事半功倍，此时可考虑应用莪术、海澡、三七等以消除癥瘕斑块。

          降香辛，温，归肝、经，具有化瘀止血，理气止痛的功效。现代药理研究结果表明，降香具有舒张血管、増加冠脉流量、降糖、抗氧化、抗炎、抗肿瘤等作用，目前国内对降香的研究主要表现在对心血管疾病的治疗效果上，并常与丹参配伍。叶天士创辛味通络大法，其通络每以辛味为主，并强调“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”。全小林教授认为，降香为气络之药，辛香者宣，横贯穿适，使壅塞不通者宣而散之，故非此无以入络。水蛭咸苦，平，有小毒，归肝经，具有破血通经，逐瘀消癥的功效。现代药理研究表明，水蛭具有抗凝抗血栓、抗肿瘤、抗炎、抗纤维化等广泛的药理作用，常用于治疗中风后遗症、糖尿病、脏器纤维化等络療之证。《中国药典》中规定其用量为1～3g，入煎剂。全小林教授使用水蛭的常用剂量为3～6g，对于络重症，可短期用至9g，均使用粉剂冲服，门诊长期观察服用者，未发生明显不良反应。但水蛭有小毒，使用期间需要关注毒性及不良反应。

         全小林教授认为，络病之初，尚可用草木类物加以调理，而病久则血伤入络，痼结难解，非草本类药物之攻逐可以获效。故其宗张仲景之虫类搜剔通络法，借虫类蠕动之力和啖血之性，走窜攻冲，搜剔络中结之痰，旋转阳动之气。

川芎辛，温，归肝、胆、心包经，具有活血行气，祛风止痛的功效。现代药理研究表明川芎具有保护心肌、缺血再灌注、保护血管细胞及血管内皮等药理作用，除了应用于心脑血管类疾病外，对血栓、疼痛、高黏血症等相关疾病也有较好的疗效。《中国药典》规定其用量为3～10g。川芎为血中气药，气是血液生成和运行的动力，血是气的化生基础和载体，《血证论·明阳水火气血论》说:“运血者，即是气。”因此，气机调畅，气行则血行，血液的正常运行得以保证。

4:病案举例

王某某，女，46岁，2015年3月2日初诊主诉:反复气喘、咳5年余，加重1月。患者2010年感冒后出现发作性气喘、咳，于北京协和医院确诊为“特发性肺间质纤维化”，予强的松、环磷酰胺等治疗后。自诉症状可轻度，但每遇季节变换或受凉后上症加重，1月不慎感寒后上症再发，遂至小林教授门诊求诊。刻下症:气喘憋闷，咳嗽，痰量少色白，爬楼梯后加重，眠差易醒，纳食可，二便调。体格检查:口唇紫，双手色红，鼻头红斑，舌暗红，苔黄厚，舌底络脉青紫迁曲，脉滑数。既往反复咳嗽自行服用抗生素。辅助检查:肺部CT示，右下叶少许支气管黏膜、软骨及肺组织呈慢性炎症改变，肺泡间隔宽，纤维组织增生，局部见机化。西医诊断:特发性肺间质纤维化。中医诊断:肺痹。证属湿热痰瘀阻络，肺肾两虚。

处方:四妙散加降香、水蛭、川芎三味小方。方药组成:黄柏30g、苍术30g、生意苡4g、苦参15g、桃仁9g、水蛭粉(分沖)3g，降香9g、川芎15g、化橘红30g、清半夏9g，苦杏仁9g、川贝母9g，桔梗30g，甘草30g，黄芪30g。28剂，水煎服，日1剂，分2次服。二诊:诉气喘明显减轻，仍眠差易醒，二便调。查双手红斑、鼻头红斑较前减轻，舌脉同前，前方加黄芪至45g，另加生姜3大片，28剂，煎服法同上。1月后患者诉气喘憋闷，咳嗽，明显好转，黄厚腻苔退至舌根，脉渐至和绶缓。效不更方加大苍术、黄芪剂量。后复诊诉气喘完全消失，行走2～3h后亦不喘，仍用原方加减续以现固疗效。

            按:全小林教授认为其病位在于“肺络”，即肺气虚损时邪气(风、寒、湿、热或粉尘、毒物等）侵袭肺络，导致络脉的性质改变或功能异常，痰浊瘀阻于肺络，肺络痹阻则影响络中气血运行及津液的输布，造成肺脏的损伤，引起呼吸功能障碍。络以通为要，久病入络。本例患者反复咳嗽自行服用抗生素，外邪内舍于肺络，肺为娇脏，肺金受伤，气行不利则津停为痰，气滞血不畅则血滞为瘀，痰湿停滞日久酿成湿热。痰浊、瘀血、湿热相互胶结阻滞肺络。

         肺络痹阻，肺气郁闭而发作气喘、咳嗽，久病及肾，则肾气虚弱，不能纳气归元，则为喘促，动则尤甚。口唇紫绀、舌质暗、舌底络脉青紫迁曲为血瘀之象，舌苔黄厚腻、脉弦滑为湿热痰内阻之征象。根据急则治其标的原则，先清体内热、痰浊、瘀阻，方用黄柏、苍术、苡仁、苦参清热燥湿;水蛭、桃仁为逐瘀血之要药;化橘红、清半夏、桔梗、甘草祛除痰浊，再加苦杏仁、川贝母，祛脾肺之痰浊力著;治标不忘顾本，另加黄芪补益肺肾之气亦防以上诸药伤正。在祛邪扶正的同时，益以降香、水蛭、川芎三味小方，将气血同调，全程治络的理念贯穿始终标本兼顾，效如桴鼓。

5:小结

慢性病后遗症期或反复发作性疾病如冠心病心绞痛等为临床常见难治病，西医治疗手段有限，诸多患者寻求中医治疗。中医在该类疾病的治疗中具有明显的优势。仝小林教授认为，冠心病心绞痛、肺间质纤维化、脑中风后遗症等慢性病均具有共同的病理基础，与中医“络损相合。因络脉损伤，气血不利，致使营养不能灌注脏噐或组织，血不利而成瘀，滞于脏腑或血管，久则纤化或闭塞。治法总以行气活血通络为要，根据不同脏器损伤再佐以补益药。

         在治疗的全程均需要抓住络脉瘀阻这一基础病理变化，在治原发病的同时积极治络，方能取得较好效果。降香为气络之药，辛香走窜，水蛭粉为血络之药，破血逐瘀；川芎为血中气药，活血行气。三药合用，调畅气血，对于冠心病心绞痛、肺间质纤维化、脑中风后遗症等络瘀之证，可异病同治，可酌情考虑配伍。