桂枝汤应用遵古而不泥古

《伤寒论》：“太阳中风，阳浮阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”临床应用时患者汗出、恶风、后背凉者，可用桂枝汤。

（一）临床常用病证

1.围绝经期综合征

后背凉，冒风，汗多者，可用桂枝汤去掉姜、草、枣，因其滋腻，影响消化吸收功能，可改用石菖蒲10g，郁金10g。药用：桂枝10g，白芍10g，石菖蒲10g，郁金10g，葛根10g，白菊10g，浮小麦30g，桑叶10g（调和营卫）。

2. 经期发热（低热）

桂枝10g，白芍10g，银柴胡10g，青蒿10g（后下），桑白皮10g，生黄芪10g，丹参30g，车前草30g。

3. 治喘（干喘或祛痰后干喘）

桂枝或肉桂3g，淫羊藿5g，补骨脂10g，女贞子10g，旱莲草10g，紫菀10g，川贝3g，沙参10g，麦冬10g。

4. 痛痹（痹证）

赤芍10g，白芍10g，蚕砂10g（包煎），桑寄生10g，生杜仲10g，鸡血藤10g，三七粉3g，徐长卿10g（或威灵仙10g）饭后服。

5. 偏头痛

痛时有跳动感，血压不高。

葛根10g，白菊10g，川芎10g，天麻10g，薄荷10g，元胡10g（治上部头痛），川楝子10g。

6. 寒证腹泻

多见脾胃不足，便溏或五更泻。

炒白术10g，鹿角霜10g，五倍子10g，芡实10g，乌梅炭（如无，则以2~3倍乌梅炒炭），杜仲炭10g，山楂炭10g。

（二）病案

孙右，52 岁，居住北京市朝阳区，2003 年3 月28 日初诊（春分）。

［病史］背凉畏风，潮热汗出，乳房胀痛，心烦易怒，手足心热，腰酸腿软，头项强痛。

［检查］舌红，苔少，脉细数。

［辨证］营卫不和，既不能营内，又不能卫外而见背寒怕风；阴阳失调，则见心烦易怒，潮热汗出，手足心热；肾阴不足则腰酸腿软；肾精不足，不能濡养空窍，则见头项强痛。其病位在心肾，证属营卫不调，阴虚火旺。

［诊断］绝经前后诸症；营卫不和，阴阳失调证。围绝经期综合征。

［治法］调和营卫，滋阴降火。

［处方］拟以《伤寒论》桂枝加葛根汤合《医宗金鉴》知柏地黄丸加减。

桂枝10g 赤芍10g 葛根10g 知母10g

黄柏10g 生地10g 当归10g 补骨脂10g

蛇床子10g 泽兰10g 川断10g 丹参30g

炒橘核10g 川楝子10g 元胡10g

每日1 剂，水煎分2 次服。连服7 剂。

二诊：潮热汗出减轻，头项强痛缓解，惟感乳房胀痛明显。上方去补骨脂，加蒲公英、丹参，再服7 剂。

三诊：药后乳胀减轻，头痛、手足心热解除，情绪转佳，潮热缓解，仅于下午出现。火旺症状减轻，阴虚之症依存，改以桂枝汤合杞菊地黄丸加减。续服14 剂。

四诊：药后仅偶有潮热，一周两发，劳累时略觉腰酸。上方加鸡血藤、老鹳草，专治腰酸，改为每晚服1 煎，未再复诊。

［按语］桂枝汤为解肌发表，调和营卫之基本方，柯琴在评价桂枝汤时说：“此为仲景群方之魁，调和营卫，解肌发汗之总方也……如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。”沈师常以此方加减治疗多种疾病中表现为自汗畏风背凉的营卫不和证，本案围绝经期综合征患者也不例外。用桂枝温经通阳，既能和营又能和卫；舌质红、脉细数，故以赤芍易白芍，既可养血敛阴，又可清解血中郁火。原方中尚有解肌调和诸药的姜、枣、草，由于无外感风寒表证，并且姜太温、枣太腻，甘草可导致浮肿，故去之。葛根为太阳经引经药，治疗头项强痛，消除背凉颈痛。本案尚见阴虚火旺，阴阳失调之证，故以知母、黄柏清解阴中虚火，生地滋阴凉血；当归养血和营；川楝子、元胡理气止痛；泽兰、丹参活血利水；炒橘核通络止痛。阴阳互根，加入蛇床子、川断、补骨脂，阳中求阴，增加滋阴之功。后由于火旺之象已息，阴虚之证显露，故功专调和营卫兼以养阴。围绝经期综合征为自主神经功能紊乱所致。沈师治疗此病注意调营卫、调阴阳而奏效。