做好膝关节腔穿刺及治疗，这些重点知识一定要掌握！
膝关节腔穿刺术(kneejointcavityparacentesis)常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液后向关节腔内注药。那么其到底该如何做，又有哪些注意事项？今天早读将全面讲解，值得学习借鉴！
（1）四肢关节腔内积液，须行穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗；
（2）关节腔内注入空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节软骨或骨端的变化。
（1）适用于变形性膝关节病和肩关节周围炎的辅助治疗；
（2）膝关节腔内注射药物特适用于早期与部分中期的患者，对另一部分中期的患者无效时可以行关节镜手术，对于晚期OA患者，关节面严重磨损，关节间隙消失的患者，向患者告之最好的方法是行人工膝关节置换术。
膝关节穿刺点，可在髌骨内下、外下、内上、外上约1cm处。以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧紧贴髌骨下方向后进针。
（1）髌下入路
1）体位：仰卧，膝关节竖立屈曲90度；
2）定位：髌骨、股骨、胫骨围成的三角区—膝眼。
（2）髌旁入路
穿刺：与髌腱成30度。
（3）髌上囊入路
1）体位：仰卧，膝关节伸直；
2）定位：髌骨与股骨之间。
水平刺入
（一）透明质酸
是人体正常分泌的一种关节滑液，也是关节软骨基质构成组分之一。透明质酸属于高分子量黏多糖，由滑膜成纤维细胞及Ｂ型滑膜细胞合成、分泌至关节腔，具有润滑关节、缓冲震荡、营养软骨、抑制炎症等作用。
透明质酸的抗炎作用主要是通过稀释细胞因子、抑制炎性介质的扩散而实现的，但其自身并无抗炎性，且透明质酸覆盖于软骨表面可发挥分子筛作用，能将营养物质递送至软骨组织，并阻碍蛋白多糖自软骨基质中分离，进而破坏免疫复合物生成和流入关节腔。
外源性透明质酸关节腔内注入能提高关节腔内透明质酸的浓度，在改善关节滑液的润滑、保护作用的同时还可刺激细胞分泌内源性透明质酸，以增加滑液的粘稠度及润滑度，减弱骨骨间摩擦、震荡，并可屏蔽膜感受器缓解疼痛。研究结果显示，与治疗前比较单用玻璃酸钠关节腔内注射，能明显改善患者膝关节疼痛和功能。
（二）激素药物
（1）复方倍他米松
是一种复合糖皮质激素类抗炎镇痛药物，主要成分为倍他米松磷酸钠及二丙酸倍他米松，能通过减弱毛细血管通透性，降低滑膜细胞分泌白细胞介素1β（IL－1β）和肿瘤坏死因子α（TNF-α），阻碍参与炎症反应来发挥抗炎作用。
倍他米松磷酸钠为速效抗炎成分，关节腔注入1h后便可使血药浓度达到峰值，６h内即可快速缓解局部充血、水肿，减轻组织粘连等症状；而二丙酸倍他米松为脂溶性长效抗炎物质，能被机体储存，缓慢释放而被吸收，可长时间维持血药浓度，发挥疗效，控制临床症状，有资料指出复方倍他米松１次注射其药效持续可长达３～４周，同时还能预防因穿刺而导致的感染。
另外，复方倍他米松为微晶结构，注入关节腔后能被机体完全吸收，这就很大的减少了药物注入而造成的不良反应。该药物能对抗炎症、减轻疼痛，可改善关节内环境并起到保护作用，但对退变的关节软骨并无修复作用。
（2）曲安奈德
曲安奈德是一种长效肾上腺皮质激素，具有较强的抗炎、镇痛效果，且作用时间持久，可有效降低毛细血管的通透性、减轻组织充血水肿，对感染性和非感染性炎症的抑制作用均较强，且能够阻止淋巴细胞向炎症部位迁移，避免组胺、激肽类炎症递质的过度释放，消肿、止痛效果良好。
（三）利多卡因
利多卡因是酰胺类局部麻醉药物，关节腔内注射利多卡因，可阻滞膝关节腔内部的神经末端，能在短时间内有效缓解或消除炎症本身造成的疼痛症状。
（四）富血小板血浆
1993年HOOD等首先提出富血小板血浆的概念，人全血经过离心后获得富含血小板的血浆，在其中加入凝血酶后可变为胶状物，因此也被称为富血小板凝胶。富血小板血浆中含有大量的生长因子如血小板源性生长因子、转化生长因子β、胰岛素样生长因子1等，可促进骨再生。
在骨折修复和骨愈合过程中，血小板作为生长因子的外源性来源，基于其与骨生长的特殊相关性，可以刺激骨细胞活性。富血小板血浆直接关节腔内注射治疗可以有效避开生物学屏障，增加组织活性，降低系统性毒性。
富血小板血浆治疗可减轻骨性关节炎患者膝关节的疼痛，在临床应用中还需关注它的持续时间、安全性、跨人群有效性，在其大量应用于临床治疗之前，应当进行独立的、前瞻性的随机对照试验。
（1）术前准备
1）准备18～20号穿刺针及注射器；
2）局部严格消毒后，术者右手持注射器，左手固定穿刺点。当针进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒栓进行抽液或注药等操作。
（2）穿刺步骤
1）患者坐位，屈膝，小腿自然下垂，使膝关节放松；
2）用消毒，铺无菌巾，取髌骨下方内侧或外侧为穿刺点。用5ml注射器刺入关节腔，刺入关节腔时有突破感，注药无阻力。有关节积液时抽出积液，缓慢注入0.25%利多卡因10ml（含曲安奈德5mg，每毫升药液中含曲安奈德0.5mg），膝关节周围痛点各注射上述药液2~3mL，每周治疗1次，连续2次；
3）第3次起调整治疗方案，具体为：关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5ml，周围痛点的治疗同上，活动膝关节数次，使药物与关节面充分接触，每周1次，连续5次。常规消毒，采用屈膝90°坐位，于髌下内侧或外侧入路，一次性注射器(5ml规格)穿刺进入关节腔内，抽吸无回血，尽量抽尽关节液，缓慢注入药物。注射后用消毒敷料覆盖注射针眼，被动活动关节，让药液快速在关节腔内均匀分布。1次/周，交替从内、外侧注射，5周为1个疗程。
在进行膝关节腔局部药物注射前，对关节腔内进行抽液冲洗，目的是为改善关节腔内循环，清除关节腔内不良刺激物质，避免纤维性蛋白的沉淀，在减少滑膜炎性渗出的同时提高渗出液的吸收速度，增强滑膜的修复能力。而后在组织内注射药物，有助于提高关节周围的张力，使局部药物的浓度得到保持，起到消除炎症的作用。
（1）一切器械、药品及操作，皆应严格无菌，否则可致关节腔感染；
（2）应边吸抽，边进针，注意有无鲜血流出，如有，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。另外，当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。但不可刺入过深，以免损伤关节软骨；
（3）反复在关节内注射类固醇，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射类固醇，不应超过3次；
（4）对抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和抗生素敏感试验外，还要做认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。例如，正常滑液为草黄色，清而透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性，抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，浑浊的液体提示有感染；若为脓液，则感染的诊断确定无异；
（5）关节腔有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。根据积液多少，确定再穿刺的时间，一般每周穿刺2次即可。
要向患者讲解清楚所用药物的属性，一般在注射2针后才会有一定效果。5针为1个疗程。疗效一般可以维持半年至18个月，还有更长者，这取决于病情的严重程度及患者对膝的护理情况。注射后次日疼痛减轻或消失，功能恢复正常或基本正常。
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[10]部分内容图片来源网络，等等。