女性慢性盆腔痛诊断思路

概述

慢性盆腔痛（CPP）为非周期、持续达6个月以上定位解剖盆腔的前壁、脐部、后腰骶部、臀部的慢性良性疼痛。主要临床表现包括慢性下腹痛（解剖盆腔部位）、痛经和性交痛。

常见慢性盆腔疼痛的妇科和非妇科原因

盆腔解剖及CPP发病机制理

盆腔解剖

盆腔神经解剖

（1）女性生殖器官神经支配：子宫、输卵管及卵巢的神经由交感神经、副交感神经及部分脊髓神经组成。盆腔神经丛主要由骶前神经丛的交感神经、骶神经2-4的副交感神经（含少量交感神经）、脊髓神经的阴部神经分出的小部分副交感神经组成。

盆腔神经丛的分支分布于输尿管、膀胱、直肠及子宫。卵巢的神经为多源性，包括肾神经丛分出的神经纤维组成的卵巢神经丛，来自下腹神经丛及盆腔神经丛的纤维，以及子宫体延伸来的交感神经纤维等。

卵巢对神经的刺激极不敏感，主要受内分泌的调节。盆腔神经丛延伸至子宫颈两侧的子宫颈旁神经丛，在子宫峡部与子宫动脉的分支并行进入子宫，并伸展至子宫及子宫颈的肌层，进入子宫肌层内的神经继续分支与矢状动脉并行通过子宫肌层，到子宫内膜并分布于螺旋动脉周围。

另有少数位于子宫体外侧的神经与子宫动脉上支并行上升至宫底，分成较小的神经纤维，分布于卵巢及输卵管近端。

（2）女性生殖器官神经的功能

①感觉神经：交感神经的感觉神经纤维主要传递子宫体部的痛觉，经胸神经11-12传至中枢。副交感神经的感觉神经纤维主要传递子宫颈及阴道上段的痛觉，通过骶神经2-4传至中枢；尿道及阴道中、下段的痛觉经阴部神经，再通过骶神经2-4传至中枢。

女性生殖器官神经支配

子宫峡部及子宫颈内口处有极为敏感的感觉神经丛，由交感神经及副交感神经共同组成，故该处的痛觉经两种神经纤维传至中枢。

②运动神经:盆腔神经的运动神经纤维由胸神经7-8输出，其中交感神经对盆腔器官的血管起收缩作用，对胃肠道的腺体分泌起抑制作用；副交感神经则相反，可舒张盆腔器官的血管及刺激胃肠道腺体的分泌。

2.CPP发病机制理

Berkey等经过37年对老鼠的实验研究，总结了合并间质性膀胱炎，肠易激综合征等疾病与月经有关的CPP的发病机制。

（1）女性生殖器官受来源于下腹部（宫底、宫角）及盆腔（阴道、宫颈）的敏感性较高的传入神经支配。

（2）子宫和阴道的感觉神经冲动受到盆腔生殖器官功能的影响。

（3）整个中枢神经系统神经元同时对来源于生殖系统和内脏皮肤系统的刺激产生反应，这种反应会受到生殖器官功能状态和外周病理生理性疾病的影响。

（4）来源于体内不同部位的传入神经经过脊髓背侧核和孤束核时发生广泛的神经联系，并汇集进入中枢神经系统完成正常的生理过程。

（5）中枢神经系统中神经冲动的汇集也同时表现为神经系统内广泛存在的相互神经投射及内脏神经纤维间的相互神经冲动的影响，从而完成机体正常的生理反应。

（6）一些相互影响系统的影响范围非常广泛，如膀胱炎影响子宫的收缩并影响作用于子宫的药物的效果；结肠炎使正常的膀胱产生炎症反应；子宫内膜异位症可以产生阴道痛觉过敏，降低排尿容量值，而输尿管结石可以加重子宫内膜异位症的疼痛症状。

膀胱炎

慢性盆腔疼痛的诊断思路

1.病史采集

病史采集的完整性，每个问题都可能对疾病的诊断有提示作用。

例如，年龄是一个重要的因素，通常患有与生殖系统疾病有关的CPP妇女年龄段是在育龄期，也就是15-50岁，大于生育年龄的妇女患CPP时要将恶性肿瘤的可能性放在首位。

妊娠和分娩时对骨盆和腰背部肌肉的创伤如盆底肌肉和韧带的松弛也有可能引起CPP，盆底肌肉的松弛常伴有脏器的脱垂如膀胱脱垂（膀胱突出症）、子宫脱垂、直肠脱垂这些都有可能诱发CPP，另外分娩也是盆腔淤血综合征的重要诱因。

盆腔脏器脱垂

虽然目前无研究证实妊娠、分娩与慢性盆腔疼痛有相关性，但发现妊娠时与慢性盆腔疼痛的危险因素有：①脊柱前突；②生产巨大儿；③肌肉薄弱；④难产；⑤产钳；⑥使用妇科床镫。

既往有盆腔、腹壁手术史与慢性盆腔疼痛相关，有些情况下，这种关系会更明显，例如行胆囊切除术时未被发现的胆汁溢出和结石，既往手术可致宫颈管狭窄，造成子宫内膜异位症。

另外，无慢性疼痛者3％～9％在子宫切除术后可发展为慢性盆腔疼痛，剖宫产也是慢性盆腔疼痛的促发因素（危险比3.7）。

仔细询问患者的疼痛部位是十分有用的，患者常常不仅仅有盆腔疼痛，例如60％的CPP患者同时伴随有头痛，近90％的患者有腰痛。

大多数起源于妇科脏器病变，疼痛的定位常常是不确定的。宫颈、宫体、附件与膀胱、远端输尿管、下端回肠、直肠及乙状结肠有相同的神经节段支配，所以患者很难区分腹盆腔疼痛是源自妇科的、泌尿系统的还是肠道来源的。

宫颈、宫体、附件与膀胱、远端输尿管、下端回肠、直肠及乙状结肠有相同神经支配

约60％的CPP是单侧的，约40％是双侧的或广泛的。单侧的疼痛往往来源于附件或乙状结肠，腹中线或脐下的疼痛可能继发于子宫、宫底韧带、子宫直肠凹陷后部、子宫颈，但也可能因为左半或右半结肠的轻度膨胀。

关于患者的疼痛与月经之间的关系应仔细询问，与月经相关的周期性疼痛提示是妇科痛，子宫内膜异位症、子宫腺肌病和盆腔淤血症是3个常见的伴有CPP的妇科病与月经周期有关，都有类似的经前痛，疼痛程度也类似。

尽管妇科痛常有经前痛和经期加重，但这不是妇科病所特有的，肠道、泌尿系或者肌肉骨骼系统源性的疼痛也会有相同的模式，例如，结肠易激综合征经常在经期加重。

结肠易激综合征

患有CPP的妇女平均在2～5年或以后才开始就诊。尽管疼痛的时间可能对诊断的价值不大，但对预后有价值。许多患者的疼痛程度会加剧，性质会变化，并且随着时间的推移疼痛范围也会扩大，那些疼痛范围显著扩大的患者往往预后差。

特殊的诱因对诊断是有帮助的，例如，外伤史如摔伤、外科手术或交通事故，提示肌肉骨骼原因而非妇科病变引起的疼痛；随着妊娠发生或产后发生的疼痛，提示围生期盆腔痛综合征；开始于月经初潮或初潮后不久即发生的痛经，进行性加重并持续不断，提示子宫内膜异位症；如果疼痛开始于躯体或性侵犯之后，这可能是明显的肌肉骨骼或心理因素造成的。

子宫内膜异位症

所有涉及加重或减轻患者疼痛的因素均应被问及，另外患者的肠道功能、膀胱功能、特别是性交情况也是十分重要的，并且有关所用镇痛药的种类、剂量和效果的情况也包括在内。

询问患者是否有性传播疾病或盆腔炎（PID）是应该的，因为据估计18％～27％的患者有急性PID发展为CPP，但具体机制不明，也并非所有的盆腔炎、生殖器官损伤都会发展为慢性盆腔疼痛。

在慢性盆腔疼痛者中如果获悉患者曾有滥交史，确认该患者目前有无滥交或类似行为是非常重要的。在现在或过去的避孕方式中，激素类避孕药物的应用可能掩盖一些引起妇科疼痛的疾病，如子宫内膜异位和子宫肌腺病。

2.体格检查

体格检查与病史询问一样，是有力的诊断和治疗的工具。查体的主要目的是尽可能地确定触痛的解剖部位及与患者所述疼痛部位的关系。每次触痛，应该询问患者这种触发的疼痛与主诉的疼痛是否完全一致。

CPP的体格检查应该系统有序所有相关检查均不能忽略，有学者将CPP的查体分成站位、坐位、仰卧位、膀胱截石位4种体位，这样可以囊括引起CPP的各个系统的体格检查。

肛瘘

妇产科方面的膀胱截石位的检查进行具体描述患者取膀胱截石位后首先观察外生殖器有无红肿、分泌物、脓肿形成、表皮脱落、会阴瘘管、溃疡、色素改变、湿疣、营养不良的改变（变薄、苍白、阴道皱褶的消失、尿道黏膜突出）和有无外伤，查看有无肛瘘和肛裂，因为这有时可能是炎症性肠病的首要客观证据。

肛裂

视诊时还包括应用窥器时所获取的直观印象，包括子宫下垂、膀胱突出征和直肠膨出同时还应注意子宫颈的位置，宫颈侧方移位表示可能存在子宫骶骨部位的子宫内膜异位症。

触诊是妇产科源性CPP体检的主要手段，目的是进行基本感觉测试以确定其为锐痛、钝痛还是轻触痛，而且各个部位的触诊方法也不尽相同。

外阴前庭炎的疼痛部位主要在前庭，还包括阴唇、外阴、处女膜、前庭小腺，当棉签触诊外阴前庭炎患者时，在处女膜外侧的前庭小腺区可有定位精确地触痛。子宫颈的疼痛敏感部位则主要位于1、3、6、9点的部位。

应用单个手指通过阴道进行下腹部的触诊比传统的双手腹部触诊感度高。单指触诊可以触及75％的阴道痉挛患者的阴道痉挛。

双合诊检查很容易触及到肛提肌，嘱患者用力提起骨盆可以鉴别，一般随着骨盆的提起，肛门也会被提起。触摸此肌，正常情况下仅有一种压力的感觉，但在盆底疼痛综合征患者会引起持续的疼痛。

双合诊检查

宫颈压痛多提示宫颈炎、反复宫颈外伤(常因性交所致)或盆腔感染。阴道穹窿压痛可能提示盆腔感染子宫内膜异位症。单指触诊并向骶骨挤压子宫可以评价子宫是否存在压痛。

子宫压痛可见于子宫肌腺病、盆腔淤血综合征、盆腔感染或经前综合征。子宫固定不能活动，特别是固定于后屈位，可能是子宫内膜异位症或子宫粘连。附件区域的触诊主要包括附件的硬度、移动性和体积。

子宫肌腺病

不对称的、增大的卵巢特别是固定于阔韧带或骨盆壁者，可能患子宫内膜异位症。双侧或者单侧的卵巢触痛可能患有骨盆淤血综合征。最后仔细检查直肠阴道隔是否有压痛，有则是子宫内膜异位症的典型体征。

另外进行妇科体格检查的时间选择也是有意义的，许多子宫内膜异位症患者仅仅在月经期才有明显的触痛。子宫内膜异位患者于月经期第1、2天进行这项检查是非常有帮助的，这能增加直肠阴道隔部位子宫内膜小丘的检出率。

体格检查结束后医生必须对任何一项检查的阳性或者是阴性结果进行讨论、描述，推断假定性诊断的合理性。

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