高建忠 | 明辨内外是临证第一要义

这里的内外是指内伤、外感。

中医学发展到今天，似乎对内伤与外感的辨别远没有得到临证者的应有重视。

张仲景创立了外感学说，奠定了中医辨证论治的基础。医学发展到金元时代，李东垣创立了“内伤学说”，可以说这是中医学向前发展的自然结果，是中医学辨证治疗体系进一步完善的体现。正如朱丹溪在《格致余论》中指出：“夫假说问答，仲景之书也，而详于外感；明着性味，东垣之书也，而详于内伤。医之为书，至是始备，医之为道，至是始明。”但中医学发展到今天，似乎对内伤与外感的辨别远没有得到临证者的应有重视。崇尚“伤寒学派”的医家，具有代表性的如“火神派”的医家，临证在继承和发扬着张仲景所开创的辨证治疗体系，一般会无视（或不屑）“金元四大家”、尤其是李东垣的学说。

即使部分医家去重视，也会把李东垣的学说纳入到伤寒太阴病中或太阴病合少阳病部分中。而另有一部分医家，具有代表性的如部分中、西医结合医家，临证很少重视外感，目中的专科病几乎是清一色的内伤病。即使使用经方，也多是从专科角度思考，很少会使用“外感学说”去指导选方用药。明代医家萧京在《轩岐救正论》中曾说过这么一段话：“专伤寒者昧于杂病，专杂病者昧于伤寒（伤寒为外感，杂病为内伤）。一遇伤寒似杂病者治以杂病之药，杂病似伤寒者治以伤寒之药，不几谬妄颠倒，杀人反掌乎？此古今所通病，而缓扁所莫疗。”

有一点是可以肯定的，李东垣对《内经》和《伤寒论》有着很深的研究。李东垣是在长期研究和使用《伤寒论》开创的辨证治疗体系的基础上著书立说的。在其亲手写成的第一本书《内外伤辨惑论》中，开篇第一句话就是：“曰甚哉！阴阳之证，不可不详也。”这里的阴阳二字，即为内外，即为内伤、外感。我们能想得到，东垣老人在提笔著书时首先想到的就是内伤和外感，他要告诉后人，临证首先要分清内伤和外感。为什么要分清内伤、外感？因为“举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒有余客邪之病，重泻其表，使营卫之气外绝，其死只在旬日之间。”对内伤、外感的辨别，“差之毫厘，谬以千里。”而治疗上，“伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。”在李东垣笔下，补与泻是广义的，也就是把所有治法都归于补泻二法之中，“汗之、下之、吐之、克之，皆泻也；温之、和之、调之、养之，皆补也。”（引文见于《内外伤辨惑论》）

中医临床史上，有部分医家着眼于祛邪，“邪去正自复”，代表医家如张子和；也有部分医家着眼于扶正，“正复邪自去”，代表医家如李东垣。客观地讲，每位医家著书立说多为纠偏，不免“一家之偏”。对于后学者来说，从“偏”中学到“不偏”是至为重要的。这就要从每一家的学术中真正找到其立说的根本和立足点，也就是要“得古人立法之心”。笔者在多年的读书与临床中，体悟到从外感、内伤角度去破解祛邪与扶正主次，似颇合临床实际。也就是说，治疗外感病着眼于祛邪，治疗内伤病着眼于扶正。

对内伤、外感的辨别，“差之毫厘，谬以千里。”

有人认为，以张子和为代表的这一类医家并非主治外感病。但笔者认为以祛邪为主的这一类学说确实更适合于外感病。实际上，中医学史上，最擅长祛邪的医家首推张仲景，张仲景的学说就是从外感立论的。在六经辨证中，治太阳病的麻黄、桂枝，治阳明病的石膏、知母和大黄、芒硝，治少阳病的柴胡、黄芩，治三阴病的附子、干姜、吴茱萸等药物，无一不是为祛邪而设。病至少阴，甚至濒于“死症”，仍为“急温之”，而非“急补之”，用药以干姜、附子为主，而补药人参并不见多用。即便是在《金匮要略》中，治杂病仍从外感立论，所用方药也多着眼于祛邪。即使在“虚劳”篇中，用药也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“阴阳合化”为主，而非直补。

临床分清外感、内伤的意义不仅在于确立治疗以祛邪为主或以扶正为主，还影响到我们处方时药物的选用、用量和对疗程的判断。张仲景的用药偏狠、量偏大，李东垣的用药偏缓、量偏小。用吴鞠通的一段话可以恰当地解读二位临床大家的用药取向。吴鞠通在《温病条辨》中说：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细。盖早平一日，则人少受一日之害。治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。”张仲景的用药即“治外感如将”，李东垣的用药即“治内伤如相”。

关于附子的用量和用法，历代医家每有争论。有开方即用，常用量就是几十克、上百克，甚至使用数百克的医家都有。对这类医家有一句赞语叫“心狠手辣”，代表医家如近、现代的“火神派”。但当我们读“易水学派”医家的著作时，我们发现“易水学派”使用附子极其审慎。张元素在《医学启源》中说：“（黑附子）其用有三：去脏腑沉寒一也。补助阳气不足二也。温暖脾胃三也。然不可多用。”李东垣在《脾胃论》中反复叮咛，大寒大热药只宜“暂用”，“此从权也”，“不可以得效之故而久用之”。附子正属“大热药”。王好古在《汤液本草·东垣先生用药心法》中说：“凡用纯寒、纯热药，必用甘草，以缓其力也。”在《阴证略例》中说：“古人用附子，不得已也。”上述两种用法，看似截然相反，让后学者常常无所适从。实际上，用外感和内伤理论去理解，问题就可迎刃而解。大剂附子在于祛邪，小剂附子在于温阳。治疗寒邪外伤需大剂，治疗阳气内伤需小剂。尽管大剂附子可以回阳，但回阳仍立足于祛寒，与补阳明显有别。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥