高建忠 | 阴阳失和，诸症百出——头晕医案一则

张某，女，45岁，农民。2007年9月2日初诊。

主诉发作性头晕3年余，头晕甚时伴恶心、呕吐，不发作时头昏欠清。近一月来发作频繁。伴见乏力，汗多，畏寒，畏热，睡眠欠佳，时有打呃，有时脘腹不舒，大便秘结。月经尚规律，量较多。舌质淡红，舌尖有瘀斑，舌苔薄白，脉象细弦缓。内科及耳鼻喉科相关专科检查未见异常。证属阴阳失和，气机紊乱。治以调和阴阳为法，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡9g，桂枝9g，生白芍12g，黄芩12g，生龙、牡（先煎）各30g，炒谷、麦芽各15g，姜半夏9g，茯苓15g，酒大黄（后下）9g，党参9g，枳实9g，炙甘草3g。4剂水煎服。

白芍

2007年9月6日二诊

药后诸症明显减轻，上方酒大黄减为6g，党参改为人参4g，7剂水煎服。

患者带药返回老家，1周后电话告知诸症已无，精神、睡眠俱好，停药。

2007年11月4日三诊

近1月来“感冒”后杂药乱投，身体又感不适，自觉头昏，腹胀，全身不舒，自汗，便秘。舌质淡红，舌苔白，脉细弦。

证属三阳合病，治以柴胡桂枝汤合小承气汤方加减。处方：柴胡9g，桂枝9g，黄芩12g，生白芍12g，厚朴9g，枳实9g，酒大黄（后下）6g，桔梗9g，党参6g，炒谷、麦芽各12g，生甘草3g。2剂水煎服。

2007年11月6日四诊

药后诸症明显减轻，全身不适感已无。继以柴胡桂枝汤加减，携方返回老家。

按：《伤寒论》中柴胡加龙骨牡蛎汤治疗“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不能转侧者”（见107条）。柴胡加龙骨牡蛎汤证，确实是邪弥三焦，周身均病，但病机关键是少阳枢机不利。尽管很难有确切的贴近临床的证解、方解，但历代医家对本方的疗效是肯定的，正如陆渊雷所说：“方虽杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多，经方配合之妙，诚非今日之知识所能尽晓也。”

临床体会，本方适应证确实是三焦俱病，诸症纷出。这种病变可以有外邪侵扰，但以内在气血阴阳失调为主，主要表现为气机升降出入的紊乱与障碍，这种紊乱与障碍的根源在于阴阳失调。本方实际可以看成是在小柴胡汤和桂枝汤的合方基础上加减而成，用方成败的关键在于掌握方中升与降、出与入、寒与热、补与泻诸多力量与病症的合拍程度，不在大补大泻，而在巧妙调和，不使蛮而使巧。

用方成败的关键在于掌握方中升与降、出与入、寒与热、补与泻诸多力量与病症的合拍程度，不在大补大泻，而在巧妙调和，不使蛮而使巧。

本案初诊病症不可谓不重，患者和家属已无奈到不知如何去看病，到哪里去看病。药后诸症控制也不可谓不速，方书中惯用的“方证合拍，诸症如失”也许就是这个意思。可见本方的疗效确有不可思议之处。二诊改党参为人参的用意在于人参可补元气而党参不能。

我们熟知“有是证，用是药。”三诊中三阳病合见，于是合小柴胡汤、桂枝汤、小承气汤三方并治，见效尚称满意。临床太少合病用柴胡桂枝汤的机会极多，可惜诸医不识，徒以温病方或时方越治越乱，甚至治至不起。