刘玉宁教授治疗慢性肾脏病思路与方法

刘玉宁教授是北京中医药大学东直门医院肾病专科学术带头人，北京中医药大学博士生导师，博士后合作导师，北京市中西医结合肾脏疑难病会诊中心副主任。刘教授幼从其父刘庆国先生学医，后师从杜雨茂、叶传蕙和陈以平教授，从事中医及中西医结合肾病医、教、研凡四十余年，在肾脏疾病疑难及复杂病证的诊疗上颇多创新，简介如下：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

1. 提出伏邪致病观点

慢性肾脏疾病之隐匿起病，隐匿进展是其最为显著的临床特点，多数病人一经发现患有慢性肾脏疾病，则病程已历数载。基于此，刘教授提了伏邪致病说。

所谓“伏邪”是指感邪后不即发病，移时而发的病邪。清代王燕昌《王氏医存》认为：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”可见伏邪有内外之分，外为六淫之邪，内为痰、饮、水、湿、食、郁、瘀、积、虫等，皆可隐藏于身体某个部位而成为伏邪。慢性肾脏病的发生与发展之所以与伏邪关系密切，与慢性肾脏病多发于肾小球不无关系。肾小球是毛细血管球，其与中医所谓络脉各异实同。由于肾之络脉具有络体细小，络道狭窄，络血动缓之特点，因此，经中之气、血稍有亏损，而络中之气、血就显见不足，从而导-致“络脉空虚”，而六淫中湿、火（热）之邪以风为先导窜入肾络，以致“贼邪不泄”，隐匿伏藏于虚络之中，阻气碍津，蕴郁化热，从而灼津成痰，炼血为瘀，以致风、热、湿、痰、瘀等诸邪相互攀援，结成窠囊，伏藏于肾络之中，渐致络体受损，络道瘀痹，从而导致肾脏损害，并且表现出伏邪致病之隐匿起病，隐匿进展之“伏”的特点；但在疾病的不同阶段亦可呈现出病情急性发作，快速进展之“发”的病态。指出伏邪致病的病机关键是伏邪潜藏，邪正相持，因加而发；邪伏肾络，正虚邪恋，易于反复。治疗上主张扶正达邪、分消走泄，透邪外达以及虫药疏逐等。为慢性肾病的临床治疗提供了一种新的思路^[1]。

2. 提倡从络辨病论治

病是戏曲全部，它囊括了疾病发生、发展、预后和转归等全部内容。多年来，刘教授把中医辨病论治做为肾脏病临床诊治的重要内容。刘教授强调西医所谓肾小球疾病是中医的肾络病变，故从络病辨治肾脏病是刘师临床上最为推崇的思路和方法。由于络脉是经脉的细小分枝，是从经脉支横旁出，逐层细化，纵横交织成网状。络脉以其上述独特的形态结构而具有以下病理特点：①易虚易实：②易弛易急：③易渗易溢；④易胀易滞：⑤易入难出：⑥易息成积。在肾络病的分型论治上，可分为①肾阴亏虚，络脉失养证，治以滋阴养络，清热凉血，方以知柏地黄汤加减；②气阴两虚，肾络不荣证，治以益气养阴，补虚充络，方以参芪地黄汤加减；③气阳两虚，肾络失煦证，治以温肾煦络，化气行水。方以济生肾气汤加减；④风湿扰肾，肾络失和证，治以搜风胜湿，祛邪安络，方以搜风胜湿和络汤（自拟方，由荆芥、防风、青风藤、络石藤、苍术、土茯苓、茵陈、滑石、薏苡仁、乌梢蛇、地龙、僵蚕等组成）：⑤ 湿热伤肾，络脉阻滞证，治以清热利湿，泄浊通络，方以三仁汤加减；⑥毒滞肾络，络体受损证，治以清热解毒，凉血和络，方以犀角地黄汤合黄连解毒汤加减；⑦痰浊内盛，肾络壅滞证，治以理气化痰，散结通络。方以金蒲通络汤(自拟方，由郁金、菖蒲、全瓜蒌、茯苓、陈皮、法半夏、苍术、厚朴、僵蚕、地龙等组成)；⑧瘀水互结，肾络痹阻证，治以活血化瘀，利水通络，方以化瘀利水通络汤(刘师自拟方，由桃仁、红花、赤芍、川芎、柴胡、茯苓、三棱、水蛭、地龙、泽兰、川牛膝等组成)；⑨ 痰瘀结聚，络息成积证，治以温肾通络，化积降浊，方以补肾化积降浊汤(自拟方，由黄芪、仙灵脾、菟丝子、桃仁、川芎、三棱、莪术、制鳖甲、土鳖虫、酒大黄等组成)^[2]。从而形成了其独具特色的从络病辨治慢性肾脏病的方案。

3. 构建三焦辨证框架

肾脏病的辨证论治是中医治疗学最具特色之处。证是戏曲一幕，是疾病在不同个体和不同阶段的临床反映。在肾脏病诊治上既要重视辨病论治，还要结合中医辨证论治，方不失中医治疗之特色。在肾脏病的辨证治疗方法上，刘教授将吴鞠通三焦辨治温热疾病的方法引入肾脏病的辨证论治之中，提出三焦存在水火两大系统，三焦水火失常，气化失职，气机郁滞是肾脏病发病的重要条件，强调三焦的水火失调主要表现为水盛火衰，三焦之水失于命火的蒸腾气化；火盛水少，则三焦之火失于水之协调互济。临床上，三焦水火失调决定邪气的易感性、证候的性质与趋向性。如三焦火盛水衰则易感热邪，易生痰热，感邪后易从热化；而三焦水盛火衰则易感寒邪，易生饮寒，感邪后易从寒变。三焦气化失常主要表现为三焦及其相应脏腑肺、脾、肾与膀胱等在水液代谢方面的失常，从而生湿聚水。三焦气机不畅可导致水火郁滞，从而化生湿热，湿热之邪充斥三焦，弥漫于上焦，壅塞于中焦和困阻于下焦则可出现三焦湿热证候。建立了上、中、下焦寒化证、热化证和寒热合化证以及三焦合病、并病的辨证论治的理论框架和诊治方案。提出“调理水火、畅达气机、助推气化”之“斡旋三焦”总的治疗原则和“宣调上焦、疏调中焦和通调下焦”的三焦分治方法^[3]。

4.力倡选用虫、藤药物：

由于肾脏病的发生与发展是由外感、内生之邪伏于肾络而致病，故有邪气易入难出，疾病缠绵难愈之临床特点。因此，刘教授主张选用虫类药和藤类药。虫类药物的最大特点是动而不居，性善窜透，能深入络脉，搜逐络中伏邪。正如叶天士所说:“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”。虫类药物又为血肉有情之品，而长于补人体气、血、阴、阳之虚。既使是以攻毒散结、息风止痉、化瘀通络、软坚破积为专长的虫类药物如全蝎、蜈蚣等，其补益作用也不可小视。诸多虫类药物均含有丰富的蛋白质、人体所必需的多种氨酸基酸以及微量元素铁、锌、锰、、钙、镁等。对于凝痰败瘀，混处络中导致的络脉瘀阻的病证，用一般活血化瘀通络药物难以奏效者，则正是虫类药物之所长，诚如吴鞠通氏所云：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不至，无坚不破”，药如水蛭、地鳖虫、全蝎、地龙、虻虫、僵蚕、蜈蚣等。虫类药的解毒攻毒作用更为治疗肾脏病之专长，如蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣等，不论是风毒入肾，或慢性肾脏病合并有疮疡肿毒、皮肤疥癣，痰核瘰疬均可用之。一些虫类药物如蟋蟀、蝼蛄、蜗牛、螺蛳等还有行水利尿之功。而水蛭、僵蚕、土元、地龙等皆味咸而更具软坚消积之能。近年来刘教授借虫类药入络窜透搜剔之性，广泛用于各种难治性肾脏病的治疗，以深搜细剔肾络中的伏邪，清除络中痰浊、瘀血，从而逐邪拔根，力克顽敌。既使是络息成积，出现肾功能衰竭的患者，亦可藉虫类药物化痰、逐瘀、攻毒、散结之力以缓解病情^[4]。

藤类药以其“藤蔓之属，皆可通经入络”（《本草汇言》）之性而能深入络道经隧，搜剔逐出滞留在肾络中的伏邪。如络石藤、鸡血藤、海风藤、雷公藤、忍冬藤、青风藤等皆有入络搜风剔邪之功用。现代药理研究显示，藤类药多属祛风湿类药，在临床上有较强的抗炎作用，并且具有免疫调节的功能。对免疫介导的肾小球疾病可发挥抗炎和免疫调节的双重作用。同时,藤类药又兼具补虚荣络、活血化瘀、清热解毒、熄风通络、通络消积之功用。如首乌藤、鸡血藤长于滋养络血，鸡矢藤功擅温补络气，故对络血亏虚或络气不足有较好的补益作用。鸡屎藤、海风藤、忍冬藤、红藤、络石藤、桂枝、青风藤功擅化瘀通络，临床应用于治疗肾络瘀痹证；络石藤、忍冬藤、大血藤擅长解毒通络，常用治疗有前趋感染的IgA或非IgA的系膜增生性肾炎之毒损肾络患者。钩藤、夜交藤具有平肝潜阳熄风之功，对肾性高血压之络伤风动证可为首选；部分藤类药又直接有散结消积的作用，如络石藤、青风藤、海风藤、宽筋藤等，从而以收消积化癥之效^[5]。

以上刘教授在慢性肾脏疾病的中医病因学，病、证治疗学以及用药特色上的诸多论述，是对中医肾病学理论与实践的丰富和发展，对开拓中医对慢性肾脏病的诊治思路，提升临床疗效有较大裨益。

参考文献

1.刘玉宁，方敬爱，王珍，陈以平.从伏邪论治慢性肾脏病的思路与方法［J］.中国中西医结合肾病杂志,2017,18（2）：95-97.

2.刘玉宁,肾小球病络病分型辨治［J］.新中医,2011,43（5）：5-7.

3.刘玉宁，方敬爱，陈以平.肾脏病三焦辨证的思路与方法［J］.中国中西医结合肾病杂志,2016,17（5）：377-380.

4.刘玉宁, 王耀献. 运用虫类药治疗肾小球疾病的临床体会[J]. 上海中医药杂志, 2011,45(12):35-37.

5.刘玉宁，王耀献.藤类药治疗肾小球疾病临床运用体会[J］.上海中医药杂志,2012,46（9）：70-71.