血府逐瘀汤治疗失眠案四则

一 、董某，女，50岁。2007年5月10日初诊。

主诉：失眠加重两月余。

病史：过去一直睡眠质量不佳，最近两月更差。入睡尚可，晚上九十点入睡，12点即醒，需很长时间方能再入睡，总共约睡4~5小时。有时心情郁闷，纳可，大便偏干，口干喜温饮，口略苦，乏力，早上腰酸。有时头晕突然发作，持续几分钟，后背出汗而缓解。月经周期、经期尚正常，但血块多。眼周色素沉着，舌胖有齿印，脉细弦。

处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，桃仁9g，红花9g，当归15g，生地12g，牛膝9g，桔梗6g，川芎9g，7剂。

2007年5月18日二诊：服第一剂药，当晚睡眠即改善，能睡到3~4点，而且睡眠质量较深，大便通畅，口干苦已减，左腰酸。舌胖有齿印，脉细弦。

处方：守方，改桔梗9g，加僵蚕9g，7剂。

2007年5月25日三诊：睡眠已安，晚上九十点入睡，早上四五点醒，睡眠较深，乏力减，早上口干苦，有烘热汗出，但较少，大便一天1次，不成形，面色转华。舌胖苔薄白腻，有齿印，脉沉。

处方：守上方，加桑叶15g， 14剂。

2007年6月7日诊：睡眠已安，眼周色素沉着已明显减退，但烘热汗出。舌淡红，脉沉。(患者因为听旁人在说煎煮中药的事，无意中说出自己之前的中药都只煎了一次)

处方：守上方，加仙灵脾15g，仙茅9g，知柏各9g，巴戟天9g；改当归24g，14剂。

2007年6月22日五诊：睡眠安，眼周色素沉着较前两周又减轻。6月17日转经，量中，较畅，无血决，3天净。大便日解，正常。心情较好，烘热汗出已除，但仍有自汗。舌淡红苔薄，脉沉。

处方：守上方(当归缺货)，改生地15g，桔梗6g，14剂。

按：按现代人的理解，本案患者并无明显的血瘀表现，最多就是月经血块较多而已，而且舌胖有齿印，不紫，无瘀点瘀斑，脉也不涩。但抓住失眠、郁闷、眼周色素沉着三点，用血府逐瘀汤原方，当晚睡眠即改善。而且事后得知。患者煎煮中药只煎了头煎，等于是半剂中药即见显效。略事加减，继续服药，诸症都消失或明显减轻。

二、刘某，女，36岁。2007年6月15日初诊。

主诉：失眠5~6年。

病史：近5~6年失眠，入睡难，大约要1个半小时才能入睡，睡3~4小时即醒，醒后要1~2小时才能再入睡，甚或睡不着。心烦，易怒，头项强痛，纳可，大便干结，一二天一行。月经周期33~34天，经期3天，量可，色暗，有血块，无痛经，经前无乳胀。白带多，色黄。曾患过甲肝，面部有黄褐斑，舌淡红，苔薄，脉细。

处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草6g，当归24g，牛膝9g，桔梗6g，生地15g，川芎9g。桃仁9g，红花9g，7剂。

2007年6月22日二诊：上方当归缺货。服药一二剂后，睡眠明显改善。能马上入睡，睡眠较深，睡眠时间延长。现12点睡，早上6~7点才醒。大便仍较干。舌淡红，苔薄，脉细。

处方：守方(当归缺货)，改生地30g，桃仁15g, 7剂。

按：本案患者的瘀血表现也不显著，唯月经方面略见瘀象。与前一案一样，抓住失眠、心烦易怒、黄褐斑，用血府逐瘀汤原方，不过一二剂药，睡眠即明显改善。当时药房当归缺货，却仍取得了很好的效果。说明治疗失眠，血府逐瘀汤可以不用当归。

三、张某，女，51岁。2009年1月7日初诊。

主诉：失眠十年。

病史：入睡困难，早醒，多梦。睡一二小时即醒，然后看电视看书，要很长时间，感到累后再睡。脾气急躁，纳可，食后胃胀，二便尚调，有时怕冷，无口干苦。一年前患重感冒，此后侧睡时有鼻塞，但无流涕。有颈椎病多年，左手麻木，并有甲状腺多发性结节史。面部色素沉着，舌质淡红，边有齿印，中有裂纹，苔薄白，脉沉弱。

处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，当归9g，牛膝9g，桔梗6g，生地l2g，川芎9g，桃仁9g，红花9g。 7剂。

2009年12月14日二诊：服药当晚9点多即感到睡意，就上床睡觉，能很快入睡，睡2小时醒来，能马上再次入睡。因为睡眠时间延长，睡眠质量较好，早上6点半起床时觉得精神很好。过去早上醒了，还很疲倦，赖在床上，还要睡，到7点半起床。面色转华，鼻塞感已不明显。上方因为浸药时加水太多，1剂药分2天服，总共只服了约4剂。舌质淡红，边有齿印，中有裂纹，苔薄白，脉沉弱。

处方：守方，加鸡血藤30g, 7剂。

按：此案也是半剂血府逐瘀汤即获明显疗效者。患者的舌与脉，均与一般人心目中的血瘀概念迥然不同。

这样的案例还有很多。印象中2007年还曾治一位男子，服2~3粒安眠药，而且睡前要喝酒后才能入睡。用血府逐瘀汤原方，停安眠药、不喝酒，当晚睡眠就明显改善。可见血府逐瘀汤的效力。抄方的学生当时应该记录下来了，但由于没有及时整理归档，现在已找不到了。失眠的医案就讲到这里，下面再举治疗黄褐斑、胸痹、手心热、嗳气、头痛等几则医案。

四、钟某，女，40岁。2010年5月13日初诊。

主诉：失眠三四年。(按：患者初诊时提出要解决4个问题，就是失眠、头痛、头晕、干呕。但按病史书写的规范，主诉只能写一个。这与实际情况不符，特别是与中医的诊疗实际不符，值得同仁议一议。)

病史：患者失眠，难入睡，早醒，大概一晚只能睡1~3小时，已三四年。并经常头病，痛处主要在前额，要敲打才舒服些，且头晕，甚则视物旋转，如此已有三十几年。近几年还常呕吐，与头晕无关，平躺时明显，闻到汽油味或刷牙时会干呕。平素性急易怒，目胀，易腹泻，易过敏，身体怕冷。月经紊乱，或提前或延后，经期4~5天，色暗，量少，有时有血块，经前乳胀，月经来潮时腰酸、背痛、小腹痛。舌淡红，脉细弦。2000年患卵巢良性肿瘤，已手术，哥哥有精神分裂症。

处方：柴胡9g，赤芍9g，枳壳9g，甘草3g，桃仁9g，红花9g，怀牛膝9g，桔梗9g，当归9g，川芍9g，生地12g，全蝎15g，白芷30g，葛根30g，干姜3g，制半夏9g。7剂。

2010年5月20日二诊：服上方二三剂后，睡眠即明显好转，能睡5~6小时，余如前。舌淡红，脉沉细弦。

处方：守方，加蜈蚣3条，天麻30g，白蒺藜30g，7剂。

另外，生姜3片，每天含服。

2010年5月27日三诊：睡眠安，头痛已减三四成。5月14日月经来潮，5天净，量多，色较前鲜红。舌脉如前。

处方：守5月20日方，改制半夏30g，白蒺藜50g，14剂。

另外，含服生姜如前。

2010年6月10日四诊：患者将回湖南老家，特来告别。总结服药情况：睡眠恢复正常，头痛头晕十去其七，呕吐已减四成。昨天月经来潮，量可，色暗。舌淡红齿印，脉细弦。

处方：守5月27日方，加党参15g, l4剂。

按：本案按方剂辨证的思路，断为血府逐瘀汤证，相信读者已无疑问。从一般辨证的方法看，辨为气滞血瘀证也不难。但按我经验，如用血府逐瘀汤原方，治失眠会有效，对头痛头晕则效未必佳（对王清任的原主治，固然要绝对重视，但仍需在临床上加以检验），故加全蝎、蜈蚣、葛根、白芷、天麻、白蒺藜祛风止痛、搜剔脉络、平肝潜阳之品。多年顽疾，一个月内已去大半。

最后还要提及的是，血府逐瘀汤在儿科也有运用的机会。王清任用本方治疗小儿夜啼。我用血府逐瘀汤于小儿，与患儿的情绪有关。

一三岁男孩，平时非常调皮捣蛋。但怕上幼儿园，到了幼儿园也不跟同龄小孩一起玩耍，常躲在一边哭泣。用血府逐瘀汤口服液，每天一支，几天后上幼儿园就不再成为问题。

又一三岁男孩，参加葬礼之后，情绪发生改变，变得脾气很大，晚上难以入睡，夜间还会惊叫。服血府逐瘀汤4剂后，心情大好，夜间惊叫消失。而且她妈妈补充说，过去有恐高现象，服药后这一情况也消除。

这两个小男孩，都很难说存在我们现在常说的血瘀证吧。我用的还是方剂辨证的思路。