低位直肠癌保功能手术的相关问题
作者：王楠, 何显力
文章来源：中华消化外科杂志,2020,19 (03)
外科手术是治疗直肠癌的基础，尤其是对于低位直肠癌，在追求远期肿瘤学疗效的同时，如何更好地兼顾患者术后生命质量，保留正常生理功能，一直是业界关注的重要问题。近年来，随着对直肠癌病理学与分子病理学理解的深入、多学科综合诊断与治疗策略的优化与发展、全直肠系膜切除术和保留盆腔自主神经等手术技术和治疗理念的引入，以及技术设备与外科手术方式的持续创新，低位直肠癌保功能手术得到不断完善与持续发展。直肠癌外科领域未来的发展方向无疑将更多地体现在功能的保留与保护等方面。对于低位直肠癌患者，在保证肿瘤根治前提下如何最大限度地保留功能，有赖于精准选择以循证医学证据为基础的治疗策略和精细地施行个体化的保肛手术。
随着全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)、保留盆腔自主神经(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)、多学科综合诊断与治疗等手术技术和治疗理念的发展，低位直肠癌在手术根治性和术后功能保留上均得到明显改善。但是，直肠根治性切除及淋巴结清扫伴随的永久性肠造口以及术后排尿、性功能障碍依然严重影响直肠癌患者的生命质量。在保证手术根治性效果，患者达到术后长期生存的前提下，如何减少创伤、保留功能、提高患者生命质量成为直肠癌外科领域关注的热点问题。笔者就低位直肠癌保功能手术相关问题进行深入探讨。
1 保留肛门括约肌的低位直肠癌根治术
低位直肠癌的界定目前仍存在争议，通常是指距离肛缘<5 cm或距齿状线<3 cm的直肠癌。20世纪初，Miles提出经腹会阴联合切除术，该手术一度成为直肠癌的标准手术方式，至今仍是低位直肠癌的主要手术方式之一。但永久性结肠造口极大地影响患者的生命质量。随着临床病理学对直肠癌浸润特点的深入理解、TME等外科理念和技术的更新与发展、新辅助治疗的引入以及腹腔镜技术平台在直肠癌外科的广泛应用，保留肛门括约肌的根治性手术已逐渐成为低位直肠癌的首选手术方式。
1.1 Dixon手术
1948年，针对上段直肠和下段乙状结肠癌，Dixon提出前切除术(Dixon手术)，使部分直肠癌患者肛门功能得以保留。早期病理学研究结果显示：直肠癌远端显微扩散距离≥5 cm，因此，规定直肠癌手术的远端切缘至少应达到肿瘤下缘5 cm。基于此，肿瘤位于腹膜返折以下的远端直肠癌均需施行经腹会阴联合切除术。Kwok等的研究结果显示：直肠癌手术远端切缘2 cm与5 cm比较，两者局部复发率和总体生存率比较，差异均无统计学意义。
自此，'远端切缘5 cm'切除原则被逐渐废弃，Dixon手术适应证显著扩大。低位直肠癌Dixon手术包括TME、肿瘤远端切缘≥2 cm、结肠-直肠吻合3部分。随着手术器械的发展及'双吻合'技术的应用，Dixon手术逐渐成为中低位直肠癌最主要的手术方式。与传统开腹手术比较，腹腔镜手术因其高清、放大等特点，对有经验的医师而言，在盆腔狭窄空间内的操作变得更容易、更精准，更易于施行TME原则下的Dixon手术。这进一步推动了该手术方式的广泛应用。
低位前切除综合征是Dixon手术难以避免的重要问题，表现为便意频繁、排便急迫、次数增多、排便失控、排空障碍等，严重影响患者生命质量。降低低位前切除综合征发生风险，除需严格把握术前放疗适应证外，TME、神经保护、直肠切除长度力求精准，近侧结肠血供充分保留等一系列精细外科操作至关重要。
对于消化道重建，与直接行结肠-直肠吻合比较，首先行结肠储袋或结肠横向成形，再行结肠-直肠吻合，可在术后1年内改善低位前切除综合征评分。但也有研究结果显示：两者功能差别不大，加行结肠储袋会增加严重并发症发生风险。笔者认为：重建方式应依据患者特征及医师技术能力、经验进行个体化选择。
有研究结果显示：对于绝大多数直肠癌患者，新辅助放化疗后，距离肿瘤>1 cm的肠壁内无肿瘤细胞残留。基于此，在目前的临床实践中，越来越多的外科医师逐渐认同'极限保肛手术远切缘1 cm原则'。近年来，极限保肛的其他手术方式亦得到不同程度的应用与发展，然而在手术方式选择的标准化和术后肛门功能评价方面仍有许多争议。
1.2 Parks手术及其改良
Parks于1982年首先报道该手术方式，在完成肿瘤切除后，行齿状线以上残余直肠黏膜剥除，保留肛门括约肌套，再将近侧结肠下拉，经肛门行结肠肛管缝合完成消化道重建。Parks手术在获得较好肿瘤学疗效的同时，可以保留较为理想的肛门功能。国内研究者针对Parks手术的改良有较多研究报道，但均未给出明确定义。
笔者认为：改良的主要变化包括(1)吻合前均不再行直肠残端黏膜剥除。(2)大多经由腹腔镜平台完成。(3)外翻式结肠-肛管(直肠)端-端手工吻合。各种改良Parks手术的腹腔操作与TME低位前切除术或Miles手术相同，充分游离直肠达肛提肌平面后，经肛门切除齿状线以上全部直肠，近端结肠下拉经肛门行结肠-肛管手工吻合。
有研究结果显示：改良Parks手术安全、有效、经济，尽管其早期肛门功能评价较差，但在1年后可以逐渐恢复到与Dixon手术相似的效果。笔者团队近期的临床实践显示：改良Parks手术(手工吻合)与腹腔镜'双吻合'技术结肠-肛管重建方法比较，改良Parks手术组患者肛门排便功能更优。
1.3 Bacon手术及其改良
Bacon手术又称'Bacon拖出手术'，由Bacon于1945年首先报道，该手术方式切除齿状线和部分肛提肌，会损伤肛门直肠环，导致术后排便控制不佳，且需二期手术切除肛门外结肠，因此，目前已较少开展。后续研究针对Bacon手术进行一系列改良，包括保留齿状线、肛提肌和肛管移行区，以及利用螺纹管作为内支撑结扎肛门外多余结肠诱发坏死，从而避免二期手术，改善了患者的控便能力，操作也更为简便安全。
刘李等的研究结果显示：腹腔镜改良Bacon手术更利于低位直肠癌根治术后肠道功能恢复及排便能力改善。此外，针对经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)后吻合口漏，孙曦羽等对8例低位直肠癌患者成功施行TaTME联合Bacon结肠肛管吻合术，为TaTME更安全地行消化道重建提供了新的借鉴。
1.4 经括约肌间切除术
经括约肌间切除术作为一种极限保肛手术，于1992年由Braun等报道。外科技术的进步催生保肛概念发生变化。2000年以来，经括约肌间切除术的应用在世界范围内快速拓展，其中腹腔镜经括约肌间切除术发展尤为迅速。经括约肌间切除术涵盖TME和肛门内括约肌切除2个部分，其技术关键是向下游离直肠至括约肌间沟，经肛门于括约肌间沟处切开内括约肌，分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除，从而在获得足够远端切缘的同时能够尽可能保留肛门功能。
经括约肌间切除术极大地提高了低位直肠癌患者的保肛率。根据内括约肌的保留程度，经括约肌间切除术又可分为部分经括约肌间切除术、次全经括约肌间切除术和完全经括约肌间切除术，内括约肌切除的范围被认为是影响术后肛门功能的主要因素。
Konanz等的研究结果显示：经括约肌间切除术切除了部分甚至全部的内括约肌，术后肛门功能不佳，以低位前切除综合征为主要表现。但Koyama等的研究结果显示：与经腹会阴联合切除术比较，经括约肌间切除术治疗TNM Ⅲ期直肠癌患者的5年总体生存率更高(经括约肌间切除术为65.6%，经腹会阴联合切除术为33.3%，P<0.05)，局部复发率及术后肛门功能与低位Dixon手术比较，差异无统计学意义。这提示经括约肌间切除术对于不能施行'双吻合'术的超低位直肠癌患者是理想手术方式。尽管如此，经括约肌间切除术适应证的审慎选择及患者充分的知情同意，依然是需要关注的重要问题。
1.5 拖出式直肠适形切除术
楼征等结合经括约肌间切除术和外翻拖出手术的优点，针对低位直肠癌沿肠壁向侧方浸润距离很少>5 mm的特点，提出拖出式直肠适形切除术：待直肠分离至括约肌间沟后，将肠管翻出肛门外，在直视下根据肿瘤具体位置设计切除线，保证肿瘤侧1 cm远端切缘，而在肿瘤对侧保留更多的直肠远端、括约肌和齿状线，使吻合口大部分位于齿状线以上，从而改善术后排便功能。
其研究结果显示：造口还纳初期肛门排便能力较差，但1年后患者排便能力和排便次数明显改善。拖出式直肠适形切除术也是一种极限保肛手术，该理论认为：决定能否保肛的最重要因素不是肿瘤与齿状线距离，而是肿瘤对肛管直肠环的侵犯及类型，术前准确的外科学分类及分期是拖出式直肠适形切除术的基础。拖出式直肠适形切除术的适应证包括(1)术前病理学检查排除低分化癌、未分化癌或黏液腺癌。(2)肿瘤无广泛远处转移。(3)术前影像学检查分期<T3期和<N1期。(4)肿瘤直径≤3 cm。(5)术前无肛门失禁、无肛门控便功能明显减退。
1.6 TaTME
对于男性、骨盆狭窄或BMI较高的中低位直肠癌患者，传统腹腔镜或开腹TME手术均较难显露远端直肠系膜，而且越接近盆底，手术操作越困难。2010年，2项研究分别报道经自然腔道内镜手术，均由腹腔镜辅助经肛门'逆行'完成直肠癌根治性切除，由此提出TaTME理念。
目前认为：腹腔镜辅助TaTME较完全TaTME更安全，对于保证肿瘤的远端肠管切缘、远端直肠系膜切除完整性以及环周切缘安全性，尤其对于男性、肥胖症或骨盆狭窄的低位直肠癌患者有一定优势。但TaTME的应用仍有争议，如何从直肠腔内判断直肠系膜的末端是TaTME的难点。在2项TaTME的研究中，肿瘤远切缘距离均>2 cm，但直肠系膜的切除距离未达到4～5 cm。为保证切除全部直肠系膜，须从齿状线上1 cm甚至更低处横断直肠，会影响术后排便功能。
2019年，挪威暂停开展TaTME，原因在于发现9%的行TaTME患者出现术后短期内肿瘤复发，以盆腔和侧壁多灶性生长为特征，与常规手术后复发的典型表现不同，而同期挪威行TME患者术后肿瘤复发率仅3.4%。行TaTME患者术后高复发率可能与手术操作相关，但具体原因不明。姚宏伟等正在进行一项全国性、多中心登记录入的TaTME病例登记协作研究数据库工作，期待将来对于评估TaTME有更高级别的'循证医学'证据。而目前TaTME对肛门功能、排尿功能和性功能的影响尚难以准确评价。
此外，有学者对保肛手术中如何更好地显露直肠肛管区域进行探索。庄成乐等报道的透明螺纹扩肛器稳定性较好，为超低位直肠吻合提供了良好的手术视野及操作空间。低位直肠癌保肛手术方式众多，还需根据患者和肿瘤的具体情况以及术者对保肛手术的熟悉程度进行选择。当肿瘤侵犯肛提肌时应果断选择经腹会阴联合切除术。
2 PANP
随着TME的普及，低位直肠癌预后显著改善，但部分患者TME术后发生排尿功能及性功能障碍，严重影响患者术后生命质量。笔者分析：一方面，外科医师对盆腔自主神经与直肠手术界面之间的解剖关系理解、认知欠清晰，导致TME操作过程中损伤自主神经；另一方面，在新辅助放化疗、肿瘤分期较晚情况下，为获得良好的环周切缘或淋巴结清扫效果，自主神经损伤的风险势必增加。
支配排尿和性功能的自主神经包括属于交感神经的上腹下神经丛(superior hypogastric plexus，SHP)、包含交感神经和副交感神经的下腹下神经丛(inferior hypogastric plexus，IHP)和骨盆内脏神经(副交感神经)。如损伤骶前神经或下腹神经主干，大多数患者会出现勃起、射精功能障碍，膀胱容量降低，排尿次数增多；如损伤盆丛，则会影响勃起功能，产生顽固性尿潴留。女性患者性功能障碍表现为阴道润滑分泌物减少、性功能障碍以及无法或难以达到高潮。
20世纪80年代末，PANP被引入直肠癌手术，这明显降低直肠癌术后排尿和性功能障碍发生率，而不会增加肿瘤局部复发率。经过30年发展，目前PANP已成为低位直肠癌保功能手术的重要环节之一。根据盆腔自主神经的保留范围，分为以下3种类型：(1)完全PANP。完全保留SHP、腹下神经、骶神经和盆神经丛。(2)单侧PANP。保留SHP和单侧腹下神经、骶神经和盆神经丛。(3)部分PANP。保留部分骶神经和盆神经丛。其中，单侧和部分PANP又被定义为有限PANP。采取何种类型的PANP，应根据直肠癌位置、浸润深度、是否有周围淋巴结转移等综合情况作出个体化选择。
PANP的解剖和技术要点可归纳为：
(1)肠系膜下动脉区域，SHP起源于T10～L3椎体旁的主动脉前交感干，在L5椎体前部沿骶岬下降，分叉进入髂总动脉内侧2 cm处移行为双侧腹下神经。选择盆筋膜脏壁两层之间入路游离乙状结肠，确保Gerota筋膜完整，保护下方腹下神经，将腹膜后输尿管及生殖血管与主动脉前方神经一并推向后方。SHP左侧束与肠系膜下动脉血管鞘关系密切，清除肠系膜下动脉根部第253组淋巴结时应避免损伤，应在远离肠系膜下动脉根部1.5 cm处离断肠系膜下动脉。
(2)骨盆外侧壁：腹下神经向前下斜向直肠移行，在输精管和输尿管交叉处水平面以IHP传入纤维结束。IHP接受来自S2～S5神经根发出的盆腔副交感神经纤维，在壁层筋膜深面走行，通过外侧韧带形成分支进入直肠。IHP纤维支配精囊、前列腺和膀胱、宫颈和阴道，盆腔副交感神经与腹下交感神经连接形成盆丛。在直肠后方尽可能游离深入盆腔底部后再进行侧韧带离断，离断侧韧带时应循间隙并尽量靠近直肠系膜，如病灶侵犯盆丛，在保证根治效果的前提下尽量保留另一侧盆丛。
(3)泌尿生殖器官周围：盆神经丛位于直肠下1/3水平，男性盆神经丛的神经血管束在Denonvilliers筋膜外横行进入精囊外侧角，并在前列腺后外侧缘与前列腺周围神经丛融合。女性盆神经丛进入膀胱阴道和直肠阴道间隔，并在输尿管和子宫动脉的交叉点下走行。手术中自腹膜返折上方约1 cm处切开腹膜并施加对抗牵引可充分暴露直肠前间隙，进入正确层面，从而避免该区域的神经损伤。
直肠癌侧方淋巴结转移首先于20世纪50年代报道。侧方淋巴结清扫的手术范围很广，容易造成盆腔植物神经损伤引起功能障碍。盆腔侧方淋巴结转移在直肠癌患者中占10%～25%。上述淋巴结位于TME手术区域外，可能是导致肿瘤局部复发和患者不良预后的主要原因。关于直肠癌侧方淋巴结转移的治疗策略，以日本为代表的亚洲学者主张：对T3～4期低位直肠癌(肿瘤中心位于腹膜返折以下)应行侧方淋巴结清扫。日本JCOG0212研究结果显示：在无瘤生存率方面，单纯TME与TME联合侧方淋巴结清扫比较，其非劣效性并没有得到证实，TME联合侧方淋巴结清扫的肿瘤局部复发率较低。
日本结直肠癌协会(JSCCR)《大肠癌治疗指南(2014年版)》将TME或TME联合侧方淋巴结清扫作为日本低位直肠癌的标准治疗方法。与此相反，西方国家将侧方淋巴结转移归为系统转移性疾病，认为没有足够的证据推荐侧方淋巴结清扫，因为术中血管、神经的副损伤会导致手术时间延长，出血量增加，术后膀胱、性功能障碍，且不能改善患者预后。有研究通过测量残余尿量评价膀胱功能，其研究结果显示：单纯系膜切除与系膜切除联合侧方淋巴结清扫，早期排尿障碍的发生率分别为58%和59%，提示侧方淋巴结清扫并不明显增加排尿功能障碍。东西方研究人员对侧方淋巴结清扫及其预后价值的争议，除了对疾病整体认知、综合治疗策略不同之外，患者体型特征、医师外科技巧差异也可能是重要原因。
近年来，随着微创外科技术的发展，侧方淋巴结清扫再次成为我国直肠癌外科的热点问题之一，部分大型医疗中心相继探索以选择性侧方淋巴结清扫为核心的低位直肠癌综合治疗策略。越来越多研究结果显示：对于符合临床影像学诊断标准的侧方淋巴结转移患者，行术前放化疗＋选择性侧方淋巴结清扫的综合治疗策略，有望为患者带来更好预后。
《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识(2019版)》对低位直肠癌侧方淋巴结转移的诊断、手术适应证、手术方式(包括PANP)、放化疗方案等均给予明确的建议，有望使进展期低位直肠癌患者在肿瘤根治的同时，获得良好的生理功能与生命质量。而具体实施则有赖于对疾病认知程度的整体提升及外科技术的规范化培训。
3 早期直肠癌经肛局部切除手术
肠癌筛查工作的开展使得早期直肠癌数量逐年上升。有研究结果显示：临床分期为Ⅰ期的直肠癌患者中约40% TNM分期为T1期。欧洲肿瘤内科学会(ESMO)直肠癌治疗指南建议：pT1期直肠肿瘤在没有其他预后不良因素(包括肿瘤分化程度差、淋巴节或血管侵犯、肿瘤出芽等)情况下，选择直肠局部切除术即可满足治疗需求，无需行淋巴结清扫。
直肠癌经肛局部切除手术分为2大类：(1)直视下经肛手术。(2)经肛内镜手术。经肛内镜手术包括经肛内镜微创手术和经肛微创手术。经肛手术于20世纪60年代末由Parks首先推广，目的是通过腔内途径完整切除直肠病灶并获得阴性切缘，其最大优势在于保留器官、避免造口、规避根治性手术相关并发症(包括神经副损伤)等。然而，手术视野不佳、病灶显露不理想、手术操作空间狭小、切除范围与手术质量欠精准等，成为直视下经肛直肠局部切除手术适应证范围狭窄、难以广泛应用的直接原因。
经肛内镜手术起步于20世纪80年代，随着手术设备及外科技术的进步，至2009年才逐渐被广泛接受。经肛内镜微创手术和经肛微创手术均在全身麻醉下，使用专用内镜或腹腔镜，在直肠内建立气腔，手术操作均与腹腔镜手术类似，在视频监视下，使用抓钳、电钩或超声刀等能量设备及缝合线，实现直肠病变的全层整块切除，同时最大限度降低功能损害及其他并发症风险。与传统直视下经肛手术比较，经肛内镜微创手术和经肛微创手术技术的最大优势是显著改善手术视野显露，使手术更为精准、安全，可明显提高直肠局部切除手术的质量，对早期低位直肠癌可最大限度避免行TME，更好地保留排便功能、排尿功能及性功能。
2016年发布《经肛门内镜微创手术(TEM)技术专家共识(2016)》，进一步规范经肛内镜直肠局部切除手术的临床实践。为评价经肛内镜微创手术和经肛微创手术治疗对早期直肠癌患者术后生命质量和肛门直肠功能的影响，Palmieri等对11篇文献(经肛内镜微创手术6篇，经肛微创手术5篇)共619例患者5年功能随访结果进行分析，其研究结果显示：患者术后可出现暂时性功能改变(3周至36个月)，但对远期肛门、直肠功能和生命质量并没有影响，经肛内镜微创手术与经肛微创手术术后功能影响比较，差异无统计学意义。
经肛内镜微创手术或经肛微创手术技术难度较高，需要有经验的结直肠外科医师完成，限制了上述技术的广泛开展。更重要的是，影响该技术的决定因素是直肠癌早期诊断以及精准的临床、影像学检查评估，因此，直肠癌更优化的功能保护策略应是实现直肠癌更为广泛的早期筛查。
4 其他影响肛门功能的因素
4.1 新辅助放化疗
新辅助放化疗具有依从性好、使肿瘤降期、提高保肛机会、清除微转移灶等优势，已成为进展期低位直肠癌临床指南的推荐治疗方案。荷兰1项多中心、前瞻性研究纳入55例cT1～3N0M0期低位直肠癌患者，首先行新辅助放化疗，依据治疗结果决定后续手术方案，其研究结果显示：新辅助放化疗使肿瘤降期，74%的患者获得经肛内镜微创手术机会，且治疗后的5年随访中无肿瘤复发，低位前切除综合征评分较低。对于新辅助放化疗后达到临床完全缓解的患者，有研究结果显示：采取'观察等待'策略，能够达到较好的无瘤生存率和总体生存率等肿瘤学效果。需要注意的是，临床完全缓解不同于病理学完全缓解，有研究结果显示：采取'观察等待'策略的患者有一定的肿瘤复发率并需行挽救性手术。
上述研究可为进展期低位直肠癌的保功能综合治疗策略提供新借鉴。但是，新辅助放化疗是一把'双刃剑'。有研究结果显示：新辅助放化疗导致组织水肿、肠壁纤维化和血供减少、吻合口愈合能力减弱，可增加吻合口漏风险。而吻合口漏导致的局部感染和炎性反应增生使得低位前切除综合征发生风险增加，进而可导致吻合口扭曲和狭窄以及肛门功能减退甚至永久性丧失功能。并且，新辅助放化疗能直接损伤神经和括约肌致其纤维化，降低直肠敏感性和顺应性，表现为低位前切除综合征发生率升高。
新辅助放化疗对于肛门功能的影响主要由放疗损伤造成，且长程新辅助放化疗和短程新辅助放疗之间的对比研究结果显示：低位前切除综合征发生率比较，差异无统计学意义。此外，新辅助放化疗后的手术过程中，采用结肠J型储袋吻合在短期内改善肛门功能方面优于采用端-端吻合，但1年后J型储袋吻合的优势逐渐消失。笔者认为：发挥新辅助放化疗在进展期低位直肠癌保功能治疗中的作用需精准把握术前放疗适应证。
4.2 近侧结肠血供保护
血供不佳是低位直肠癌术后发生吻合口漏的主要原因之一，也是吻合口近侧结肠功能不良甚至完全丧失功能的重要影响因素。根据血管离断位置不同，结扎肠系膜下动脉分为高位结扎法和低位结扎法。虽然高位结扎使得清扫第253组淋巴结相对简便，但离断肠系膜下动脉后，吻合口近侧结肠的血供只能依靠结肠边缘弓和结肠中动脉左支以及左结肠动脉升支形成的Riolan弓提供。而有研究结果显示：高达60.3%的患者Riolan弓缺如。如患者合并边缘动脉弓Griffiths关键点吻合薄弱甚至缺失，吻合口近侧结肠将发生缺血性肠炎、狭窄甚至大面积坏死。笔者团队在腹腔镜直肠癌手术开展初期曾发生1例脾曲以远结肠全部坏死。分析原因：可能与Riolan弓损伤有关。
因此，笔者建议：直肠癌手术裁剪肠系膜应精准保留系膜内可见的二级血管分叉。有研究采用术中彩色多普勒超声检查结肠断端血流灌注，其结果显示：肠系膜下动脉低位结扎显著优于高位结扎。笔者团队采用'筋膜间隙优先'保留左结肠动脉的第253组淋巴结清扫方法可保证系膜完整性和en-block清扫原则，对近侧结肠的血供保护也有较好效果。
此外，在低位直肠癌保肛手术中，还应关注Sudeck危险区域在直肠癌或者乙状结肠癌手术当中的外科意义。有研究结果显示：4.7%人群此区域内的乙状结肠边缘弓和直肠上段边缘弓之间不连续。因此，笔者建议：在剪裁结肠系膜时，需辨识血管分叉，尽量保留Sudeck危险区域处乙状结肠动脉最后一支和直肠上动脉第一支的交汇点以保证近端肠管残端血供。吻合前利用近红外荧光腹腔镜，通过肠壁血流灌注的可视化，可准确评估近端肠管的血流灌注情况。
4.3 预防性造口与转流性结肠炎
随着超低位保肛手术和新辅助放化疗的普及，预防性造口术变得十分常见。预防性造口能够降低有临床症状的吻合口漏发生率并降低其临床风险。而对于预防性造口是否会影响直肠肛门功能，目前仍不明确。Gadan等开展一项随访时间长达12年的横断面随机对照研究，其结果显示：造口组与未造口组患者新辅助放化疗等特征具有可比性，造口组患者排气失禁和液性粪便失禁发生率更高，低位前切除综合征评分结果更差，提示预防性造口对肛门功能的负面影响。
预防性造口影响肛门功能的具体机制目前仍不十分清楚，可能与预防性造口后转流性结肠炎发生率升高、肛门外括约肌体积减少以及肠道菌群变化有关。因此，笔者建议：应警惕预防性造口对肛门功能的负面影响，甚至存在变为永久性造口的可能，谨慎选择必要的患者进行该手术，减少患者二次手术的风险。
5 结语
综上，科技的进步与外科学的发展，使得功能保留成为直肠癌外科的永恒主题。在多学科团队诊断与治疗背景下，低位直肠癌保功能手术不仅需关注低位保肛手术方式的选择和PANP等方面，也需要关注新辅助放化疗、血供保护以及预防性造口等其他治疗因素。新理念、新平台、新技术的涌现，以及影像学、病理学的进步，将为低位直肠癌保功能手术注入新活力。而新的治疗策略、方案、手术技术相关循证医学证据将指引外科医师为患者设计并实施精准、个体化的治疗方案，最终实现低位直肠癌患者'肿瘤学结果与功能保留兼顾'的利益最大化。
参考文献【略】