周末分享：前贤医案赏析之头痛（上篇
原创 衡阳王东海 罾事物语 2021-09-26
王东海
《程杏轩医案》
方竹坪翁，头痛质亏烦劳证，经多日诊脉，虚弦带急，精神欠充，夜寐少逸。询其病初，并无寒热，知非外因。惟头痛乍轻乍重，推求其故，东坦云：内伤头痛，时痛时止，究缘烦劳抑郁，水不涵木，肝风上扰，清空鼓动不定。夫头痛神烦，倏然而至，迅速莫如风火。但身中阳化内风，非发散可解，非寒凉可平，必须阳和，庶乎风熄。经旨以下虚则上实，阴伤阳浮冒，上病疗下，滋苗灌根，语可味也。
安波按：胃阳不潜，宜和阳以就阴，拟虎潜法。（指丹溪虎潜丸：虎胫骨、牛膝、陈皮、熟地、锁阳、龟板、干姜、当归、知母、黄柏、白芍）
郑氏妇肝风头痛 郑妇年近三旬，质亏多郁，证患头痛，上及巅顶，下连齿颊，医称太阳风邪，药用羌防芎芷，痛剧而厥，呕吐不食，经脉动惕。予曰：此肝风也。经云∶诸风掉眩，皆属于肝。下虚上实为厥巅疾。究由水虚不能涵木，怒木生风，勃勃欲动，误投温散，益助其威，鼓舞鸱张，渐变痉厥，诚可虑耳。方用地黄汤加菊花、钩藤、白芍、甘草，数服稍应。思阳但上冒，阴不下吸，熄风务用咸寒，潜阳必须介类。方加阿胶、鸡子黄、牡蛎、龟板，取用磁石为引，使其吸引肝肾之气归原，服之病释。
汪某头痛预见真脏脉 汪某中年质薄，且多斫丧（指房室劳伤），头痛时作时止，夏间诊脉弦急而枯。嘱以脉象欠佳，速宜静养，多服补药，切勿因循。病者以疾虽时发，然寝食如常，犹不为意。逮冬至前二日，忽目花面赤，昏晕不支，延予至，势已败坏，且无力服参，因辞不治。逾日而逝。是病虽败于冬，而真脏脉早见于夏，乃枝叶未害，本实先拨故也。
黄曙堂翁乃郎头痛忽变痉厥续见数证皆不治 头痛久而不愈，名曰头风，头风多害眼，方书固已言之矣。尚有一种突变，神迷肢掣，不可救治之证，前贤未经道及。曾见曙翁乃郎，年约十岁，头痛时发，予因他事过其家，见儿号泣，询之，翁告之故。出方药皆辛散之属。予曰：此由先天不足，木失水涵，风阳上冒，辛散不宜。翁求方，疏归芍地黄汤付之。翁惑旁言，遂置不服，仍请原医看视，以为前药尚轻，更增细辛、藁本，一夕痛剧而厥，手足螈动，急来延予。予曰：肝风动矣，不可为也。翁恳拯援，勉用熟地、党参、麦冬、阿胶、炙甘草、麻仁、枣肉、茯神、白芍，合复脉汤，参入牡蛎、龟板方诸水介潜之法，不验辞之。更医无功，迁延数日而殁。续见仇姓稚子及方氏女，证同皆不治。推详病机，证属头痛巅疾，下虚上实，治当上病下取。医昧病原，恣行辛散，以致变幻，其理显然。凡诸痛厥可治者尚多，惟此证一经神迷，即莫能救，此其故岂所谓甚则入肾，内夺而厥，则为喑痱者与。初集载有郑氏妇一证，予虽为治愈，然亦幸也。
安波按：肝风肝厥，发逆以后，此风盛行。大抵感乎日久人情矫柔造作的致，何则，当发逆炽张时，人且谋食疗生之不暇，岂有怒发冲冠之患乎。
按：程氏数案，皆重在填补，医法多雷同张景岳。缘由张景岳刚好大程氏180岁。
《王旭高临证医案》
何，肝风阳气上冒，头左偏痛，连及左目难开。胸脘气胀，肝木乘胃。法以泄降和阳。羚羊角、蔓荆子、川连、刺藜、池菊、钩钩、石决明、神曲、茯苓、半夏、桑叶。
施，久遗下虚，肾水不足，肝风暗动，上升则头痛眩晕，乘中则或吐或泻。近来夜寐出汗，左目锐 赤肿，少阳木火上盛也。法以上熄风阳，下滋肾水，中和脾胃，外实腠理，用汤丸并进。磁朱六味丸淡盐汤送下。石决明、怀药、白芍、元参、牡蛎、沙苑子、茯神、党参、芡实、红枣、浮麦。
潘，情怀郁勃，肝胆风阳上升，右目昏蒙，左半头痛，心嘈不寐，饥而善食，内风掀旋不熄，痛势倏忽无定，营液消耗，虑其痉厥。法以滋营养液，清熄风阳。务宜畅抱，庶克臻效。大生地、元精石、阿胶、天冬、池菊、羚羊角、石决明、女贞子、白芍、钩钩。
按：王氏三案，不是责其肝阳上升，就是责其肾阴不足，实际二者一也。分初病体不虚责外邪多，与久病体弱责内因的区别。
《石室秘录》
完治法论头痛、脑痛 天师曰：完者，如病头痛、脑痛、手足两臂疼痛、两肩背疼痛、腰以下痛，不必支解刀破，囫囵而治之也。如头痛者，用黄酒一升，入细辛一两、川芎三两、白芷一两，煮酒，一醉而愈。张公曰：此等治法，世人不知，亦不敢用，我为开导之。头痛至终年累月，其邪深入于脑可知，一二钱之散药，安能上至巅顶，而深入于脑中，必多用细辛、川芎、白芷以大散之也。或疑散药太多，必损真气，恐头痛未除，而真气先行散尽。谁知风邪在头，非多用风药，必难成功，有病则病受之，何畏哉。一醉而愈，此方信而不必疑者也。惟是既愈之后，必须用熟地五钱、芍药五钱、当归五钱、川芎一钱、山茱萸三钱、麦冬三钱，水煎服。四剂为妙。
〔批〕补血生水汤。妙！天师曰：脑痛用黄酒一升、柴胡五钱、白芍三两、辛夷三钱、郁李仁五钱、麦冬五钱、桔梗三钱、甘草一钱。水三碗，煎汤，入前酒饮之，一醉而愈。量好者，再饮之以酒，必以醉为度。
〔批〕清脑平洒丹 张公曰：脑痛之病，乃风入胆经也。胆应于脑，故脑痛。人以用柴胡太多，过于辛散，不知有白芍以和之，则不散气而转能散邪。辛夷、郁仁，皆入胆之妙品；桔梗、甘草，又入肺之妙药。胆病何以又兼治肺，不知鼻上通于脑，脑热则必下流清水，久则必成鼻渊矣；兼治其肺，则肺气清肃，自去平胆木之旺，而清涕不致下行，此立方之神妙有如此。
按：用药先后层次分明，理法即在其中：先祛风，后补阴养血为接应；或辛散之时重用督战之品。
《凌临灵方》
偏正头风，此方不知从何处得来，治偏正头痛新起，体气壮实者，治之无不应手，故录之。川芎（八分）、藁本（一钱）、香附（五分）、红枣（七枚）、香白芷、明天麻（各一钱五分）、贝母（一钱）、白鲞头（半个，左痛用左，右痛用右，满头痛全用）、川羌（一钱五分）、西秦艽（一钱五分）、马料豆（四十九粒），或用川芎茶调散。
半头痛目翳 王，潞村，年五十六岁，十一月二十六日。血虚生风，半 头痛，痛甚损目，目起翳障，潮热口苦，心悸眩晕，眠食欠安，脉小弦数，治宜育阴潜阳。西洋参、甘菊蕊、丹皮、玫瑰花、制首乌、归身、石决明、冬桑叶（炒）、蔓荆、东白芍、朱茯神，外风宜从后川芎茶调散法。
按：与前数位医家同治法，只是选择用药略有不同。然而都没有肆用辛热燥烈之品为主力，是非常显而易见的。
费伯雄 《医醇剩义》
头痛有因于风者，肌表不固，太阳受风，巅顶作痛，鼻窍微塞，时流清涕，香芷汤主之。香芷汤（自制）：香附（二钱）、白芷（六分）、当归（一钱五分）、川芎（八分）、防风（一钱）、桑叶（一钱）、菊花（二钱）、蝉衣（一钱）、蔓荆子（一钱五分）、桔梗（一钱）、黑芝麻（三钱）。本方以白芷、防风、桔梗升清阳而去风邪，因桔梗力小而加香附。以蝉衣、蔓荆、桑、菊清利头目，而以芎、归、黑芝麻养血。芎本血分中风药，治风寒头痛，是其特长。而桑、麻合作，本是养脑之古方，乃用风药而不忘养血之原则。祖怡注：有因于火者，肝阳上升，头痛如劈，筋脉掣起，痛连目珠。当壮水柔肝，以熄风火，不可过用风药。盖风能助火，风药多则火势更烈也。羚羊角汤主之。羚羊角汤（自制）：羚羊角（二两）、龟版（八钱）、生地（六钱）、白芍（一钱）、丹皮（一钱五分）、柴胡（一钱）、薄荷（一钱）、菊花（二钱）、夏枯草（一钱五分）、蝉衣（一钱）、红枣（十枚）、生石决（八钱打碎）。本方以羚羊、龟版、石决清肝火而潜风阳；以地、芍、丹皮、夏枯草养血凉血；加柴胡、薄荷蝉衣、菊花，发抑遏之火；红枣则恐其血寒而凝，以反佐地、芍、丹皮也。大队清凉之中，加一味红枣温药，制方巧不可言。
祖怡注：有血虚头痛者，自觉头脑俱空，目眊而眩，养血胜风汤主之。养血胜风汤（自制）：生地（六钱）、当归（二钱）、白芍（一钱五分）、川芎（一钱）、枸杞（三钱）、五味（五分）、枣仁（一钱五分）、柏仁（二钱）、杭菊（二钱）、桑叶（一钱）、红枣（十枚）、黑芝麻（三钱）。本方以芎、归、地、芍四物为君，辅以枸、菊、桑、麻、枣仁、柏仁大队养血。再用五味、红枣者，所以佐芎、归而收耗散之气血也。理法双清，是名大家之特色。以上三方，第一方风药多，第二方清药多，第三方养血药多，而桑、菊二味，兼有去风熄风之长。三方鼎立，确不可移。
按：解说分明，可以作为前几位医家用药组方之注解。
《叶天士医案精华》
头风，右偏头痛，鼻窍流涕，仍不通爽，咽喉疳腐，寤醒肢冷汗出。外邪头风，已留数月，其邪混处，精华气血，咸为蒙闭，岂是发散风寒可解？头巅药饵，务宜清扬，当剌风池风府，投药仍以通法，莫非气血周行，焉望却除宿病？西瓜衣、鲜芦根、苡仁、通草、蜡矾丸。
头形象天，义不受浊，今久痛有高突之状，似属客邪蒙闭清华气血，然常饵桂附河车，亦未见其害，思身半以上属阳，而元首更为阳中之阳，大凡阳气先虚，清邪上入，气血瘀痹，其痛流连不息，法当宣通清阳，勿事表散，以艾烙按法灸治，是一理也。熟半夏、北细辛、炮川乌、炙全蝎、姜汁。
阳气为邪所阻，清空机窍不宣，考周礼采毒药以攻病，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结，乃古法而医人忽略者。今痛滋脑后，心下呕逆，厥阴见症，久病延虚，攻邪须兼养正：川芎、当归、半夏、姜汁、炙全蝎、蜂房。
《临证指南医案》
头痛。徐（六七），冬月呕吐之后。渐渐巅顶作痛。下焦久有积疝痔疡。厥阴阳明偏热。凡阳气过动。变化火风。迅速自为升降。致有此患。（风火）连翘心、元参心、桑叶、丹皮、黑山栀皮、荷叶汁。
胡（六三），脉左弦数。右偏头痛左齿痛。连翘、薄荷、羚羊角、夏枯草花、黑栀皮、鲜菊叶、苦丁茶、干荷叶。
边某，高年气血皆虚，新凉上受，经脉不和，脑后筋掣牵痛，倏起倏静。乃阳风之邪，议用清散轻剂。荷叶边、苦丁茶、蔓荆子、菊花、连翘。
王（六三），邪郁，偏头痛。鲜荷叶边（三钱）、苦丁茶（一钱半）、连翘（一钱半）、黑山栀（一钱）、蔓荆子（一钱）、杏仁（二钱）、木通（八分）、白芷（一分）。
郁（五十），风郁头疼。鲜荷叶、苦丁茶、淡黄芩、黑山栀、连翘、蔓荆子、木通、白芷。
某（四七），内风头痛泪冷。（肝风）炒杞子、制首乌、柏子仁、茯神、炒菊花炭、小黑豆皮。
沈氏，痛在头左脑后。厥阴风木上触。细生地、生白芍、柏子仁、炒杞子、菊花、茯神。
孙（二四），暑伏，寒热头痛。（伏暑）鲜荷叶边、连翘、苦丁茶、夏枯草、山栀、蔓荆子、浓朴、木通。
某，暑风湿热，混于上窍，津液无以营运，凝滞，遂偏头痛，舌强干涸。治宜清散：连翘、石膏、生甘草、滑石、蔓荆子、羚羊角、荷梗、桑叶。
程，既知去血过多，为阴虚阳实之头痛。再加发散，与前意相反矣。（血虚阳浮）复脉去参、姜、桂，加左牡蛎。又，脉数虚而动，足征阴气大伤，阳气浮越，头痛筋惕。仍与镇摄之法：牡蛎、阿胶、人参、生地、炙草、白芍、天冬。
朱，据说就凉则安，遇暖必头痛筋掣，外以摩掐可缓。大凡肝风阳扰，胃络必虚，食进不甘，是中焦气馁。虽咸润介属潜阳获效。说来依稀想像，谅非入理深谈。聊以代煎酸甘是商。且五旬又四，中年后矣，沉阴久进，亦有斫伐生气之弊。半月来，乏少诊之功。姑为认慎，用固本膏。（此肝阳犯胃上逆）
徐，当年下虚，曾以温肾凉肝获效。春季患目，是阳气骤升，乃冬失藏聚，水不生木之征也。频以苦辛治目，风阳上聚头巅，肝木横扰，胃受戕贼，至于呕吐矣。今心中干燥如焚，头中岑岑震痛，忽冷忽热。无非阴阳之逆，肝为刚脏温燥决不相安。况辛升散越转凶，岂可再蹈前辙！姑以镇肝益虚，冀有阳和风熄之理：阿胶、小麦、麦冬、生白芍、北沙参、南枣。
按：叶氏以上数案，仍秉素持的清凉祛风热、滋填肝肾阴分之法，偶兼入祛风逐瘀之虫药。与前面几位医家用药大方向仍有八成类似，而几无桂附姜等刚药。医者临床用药，动辄喜用热燥刚药的，宜多读此篇。