真武汤学习心得两则
原文：82条、太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲僻地者，真武汤主之。太阳病的正治法就是发汗，发汗属于左升之法(左升，细看“圆运动的古中医学”“黄源御诸书”)，用左升之法救治左不升之病，左不升之病，主要是风寒邪气侵袭机体，影响机体阳气由里往外，由下往上的升散功能。用风药帮助阳气升散。左不升，阳气不达，就会恶寒怕冷怕风。
汗毛孔的开合，开是阳热气把汗毛孔拱开的，合是阴寒之气使汗毛孔收敛闭塞；其实，汗毛孔自身也有开合机关，即西医的汗毛孔处有平滑肌，受植物神经支配。正常的情况下，司开与司合的平滑肌处于平衡状态，既不过开也不过合。病理状态下，司开的平滑肌收缩痉挛，司合的平滑肌舒张松弛，汗毛孔主要受到司开平滑肌的支配，汗毛孔就会大开而出汗不止，用阿托品、654～2，解除司开平滑肌的收缩痉挛，可以止汗。中医对此从阴阳论治。开属于阳，合属于阴，开的太过了，就自汗不止，阳太过了，治之以阴，用白芍，白芍的作用属阴，属右降，可以制约阳气升散太过导致多汗。合的太过了，就不出汗了，阴太过了，治之以阳，用桂枝，桂枝的作用属阳，属左升，可以制约阴气收敛太过导致的无汗。
太阳病，阴邪伤及人体的阳气，用药物、针灸、按摩等方法，振奋人体的阳气，逐邪外出，恢复阳气的功能。左不升，主要是恶寒、怕风、怕冷、无汗、身体关节的疼痛，有左不升，必有右不降，发热、汗出、呕逆、心烦、咳喘、水逆都是右不降，右不降，相火水湿痰浊皆不降，不降则逆升。杏仁之润，白芍之敛、茯苓之淡，皆右降也。
太阳病以发汗法为主法，用麻黄汤、桂枝汤，但麻黄汤中有杏仁，桂枝汤中有白芍，抓住主要矛盾是左不升，不忘次要矛盾是右不降。《伤寒论》这本书处处都是释人以法，并不是定方。用经方就要抓住矛盾的主次，随证加减。麻黄汤、桂枝汤的主要矛盾是左不升，麻黄、桂枝都是左升之药，并以此为君，以此命名汤头，目的就是示人什么是主要矛盾。至于次要矛盾，有是证就用是要，没有就不用。
麻黄汤证，以左不升为主，故其条文有“必恶寒”三字，“或发热或不发热”说明右不降很次要。所以，方中针对左不升，用麻黄、桂枝、甘草，针对右不降，只用了杏仁，何况杏仁性温气香，都是左升之性，微油润之性有利于右降，此油润右降，但利于肺失肃降之喘逆，于相火不降之发热，恐力不及也，故张锡纯的《医学衷中参西录》中针对麻黄汤有加知母的论述。从《伤寒论》原著来看，麻黄汤证不加白芍、也不加别的右降之药，再次说明麻黄汤的主要矛盾，并且这种用药，药专而力宏，用了白芍、知母这些右降之药，必牵扯影响左升的力量。稳妥是稳妥了，但是不快了。麻黄汤是武将，加了知母、白芍，就让他文邹邹的了。桂枝汤证，就文邹邹的了。调和阴阳，调和气血，调和升降。但是，人有病了，就是阴阳不和，气血不和，升降不和，临证还要看矛盾的主次。随证加减。像桂枝去芍药汤，桂枝加芍药生姜人参新加汤，都是示人以法。第21、22条、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。太阳病的正治法是帮助阳气由里往外，由下往上宣达，即发汗法。可是，吴用了下法，下法正好跟汗法反着，使阳气内陷。要用左升之法。所以桂枝汤就去到了右降的那一部分，单纯用左升的部分。这次最好参照以下张锡纯的“大气下陷证”，不仅加附子，最好再加黄芪、桔梗之类。
第58、59、60、61、62条
凡病，若发汗、若吐、若下，而亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。
大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。
下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。
下之后，复发汗，昼日烦躁不得安，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
发汗后，身疼痛，脉沉迟者，新加汤主之。
我们治病的方法，都是调动人体的正气去抵御病邪。人体的正气就是阴阳，就是气血，就是热水。当我们调动抗邪之后，正气就会有所损失，导致阴阳虚损，气血亏虚，热水不足。但是，这个虚损以什么虚损为主呢？就要辩证。有的以阳虚为主，有的以阴虚为主。
白天属阳，人体的阳气在白天处于升散状态，升散但不至于散失，以阳中有阴，(细看《医理真传》)，所以白天的人兴奋但不是疯狂，黑夜属阴，人体在黑夜应该安静，但不至于死寂，以阴中有阳。61条这个病人，经过汗下，阴阳两虚。白天，人体的阳气得天阳之助，阴阳两虚之质阳得助而贸然腾于阴之上，故而“烦躁不得安”，黑夜，人体的阴气得天阴之助，阴气更重，故而安静欲死寂。这样的病人，白天可以阳散而死，黑夜可以阴脱而死。附子干姜汤，汤水补阴，附子干姜补阳。脉象是沉而微。
太阳病的正治法是发汗，这是针对主要矛盾。治病，还要注意次要矛盾。第82条，真武汤证，我们要知道真武汤证是怎么来的？一个太阳病，怎么就发展成真武汤证了呢？是大夫诊断不明确？还是用药不对证？
“太阳病”，“脉浮、头项强痛而恶寒”，主要是左升有了障碍，“发热”，是左不升导致右不降。发汗，使左升恢复，右自然得降。现在是，发汗后，调动过阳气左升，但是，右没有降，表也未解。继续“发热”，应该也有“恶寒”，因为表未解嘛。他又增加了新的症状，心下悸，头眩，身润动，振振欲僻地。
发热，是因为右不降，相火逆升。相火逆升，就会心悸；相火逆升，胆火不降，攻头做胀做晕，现在很多高血压就是相火不降；身润动，振振欲僻地，是全身肌肉震颤导致站立不稳，这是一种风证，是筋肉失养导致的，为什么筋肉失养？相火不降，相火灼伤阴津精血。用白芍降相火，养阴血，息肝风。相火逆升则上热，相火不归根就下寒，下寒就是肾阳虚。坎中之阳源于离火，离火上旺而不归根，就是上热下寒。上热下寒则中湿，附子温肾阳，茯苓利湿，白术健脾，生姜温阳利水。
真武汤证的肾阳虚，是由于白白地发汗导致的。肾阳一虚，湿浊上犯。另一方面，外感导致的相火逆升。湿浊上犯也好，相火逆升也好，总之是右不降。
真武汤的用药，从上往下依次排列是：
白芍
茯苓
白术生姜
附子
上边相火不降，肝中甲木大于乙木，即肝热也，热极易生风，所以，白芍可以养肝血、柔肝、凉肝、息风、降甲木。甲木一降，相火即降，相火一降，心之悸烦，肺之咳逆，胃之呕逆等皆可愈。
茯苓、白术、生姜利下湿浊，勿使湿浊上犯。亦为胆、心、肺之右降打开右降之门。
附子温肾阳，肾阳尤地球地心之热，必须伏在土中，以上诸药有伏火之意。或者说，肾阳是坎中阳，坎中阳来自离火。附子本来是补离火的，附子配上甘草、白芍、阿胶、山茱萸这些药，可以使离火下蛰，就是坎中阳了。
这里又想起猪苓汤证
阿胶
猪苓
茯苓
泽泻
滑石
水热互结，即湿热也，湿热降不下去，相火也降不下去，相火逆升，相火灼伤肺阴则咳嗽，伤心阴则心悸，伤肝血则成风。
滋阴用的阿胶。这里的阿胶与真武汤的白芍意义是一样。这是湿热伤阴或者阴虚湿热的方子。但是，滋阴应该用什么药？选白芍还是选阿胶？还有别的，如山茱萸、山药、甘草。就要看用药指证了。
这就是真武汤，上热下寒中湿。中湿阻碍了上下的交通，主要从治中湿入手。
这篇文章的思维主要来自《圆运动的古中医学》《黄源御全书》《郑钦安全书》，又柔和了孙曼之老师的风药理论、叶氏茯苓饮理论。
2016
年4月12日于正己堂寒舍
真武汤学习心得(续)
真武汤的药物由上到下依次排列：
白芍三两45克
茯苓三两45克
白术二两30克
生姜三两45克
附子一枚15克
附子是火，火就会往上走，所以，附子是左升之药。左升之药用于左不升之病。假如左升右降阴阳平衡之人服了附子，会增加左升而助阳，阳大于阴，则热而生风。所以，用附子必须注意它有“动风”的副作用。
我们说风就会想到肝，肝中有乙木和甲木，乙木是肝阳，甲木是肝阴，肝阳要左升，肝阴要右降，健康之人，左升右降平衡，阴阳平衡，一有偏颇，人就病了。无论何病，跑不掉阴阳，这是看病要提纲挈领，八纲辩证就是看病的纲领。平衡的左升右降，就是平和的木气疏泄。肝阴虚了，肝阳就会偏亢，容易动风，这是阴虚生风；肝阳偏亢，肝阴不虚，就会热极生风。阴虚生风，要滋阴息风，即增加肝阴，增加右降的力量制约过亢的左升；热极生风，就要直折肝火。
附子就增加了肝阳，增加了左升的力量。人病的是左不升，肝阳虚，服了这个药，左升起来了，病就好了。病好了，你要保养身体，你要壮阳，接着吃附子，把阳气补多了，消耗了您身上阴精，就病肝热，兴奋，失眠，性欲亢盛，高血压，甲亢。
附子之热必须在下，所以要用甘草、熟地、山茱萸、山药、白芍、龙牧等这些右降之药伏他。吃附子吃得动风，中毒了，主要是没把他伏在土下水中。
附子吃了以后，可以兴奋您的生命，把生命比作一团火，在你的这团火不够旺盛的时候，吃了附子，就会令火旺盛。
火旺盛了，不要忘记加柴，即往火上加柴。这个柴就是地黄、山药、党参、山茱萸、各种种子药材等。
我们用附子都很小心，主要是临证便不清是不是阳虚证。用附子，必须是阳虚而阴不虚。阳生阴长，阳藏阴消，阳虚的人，往往阴也不足，气血不足。当这个时候，补阳单用附子就容易有危险，你想想，无柴之火，您让他着的越旺，不是死的越快？！所以，您得加甘草、大枣、党参、地黄、山药、山茱萸，这些补土的药，补精的药。真武汤证的主要矛盾是“脾湿”，土里的水分太多了。土里水分太多了，怎么办？我生长在农村，雨下多了，田里积水了，就要挖一条沟，把水排到地势洼的地方，这就是茯苓的用法，茯苓淡渗，把水湿由高处淡渗到低处。除了排水，就是晴天，让太阳晒一晒，附子就是太阳。
白术是健脾燥湿的，生姜温散水湿。在此不解释了。
真武汤证的或然证中，小便利者，去茯苓。再次证明，茯苓就是“挖排水沟”。假如说排水沟排水很通畅，祛湿就着重让太阳晒一晒了。方子就变成：
白芍三两45克
白术二两30克
生姜三两45克
附子一枚15克
或然证有“咳嗽”，是水湿在肺里，要清除肺里的水湿。方子变成：
白芍三两45克
五味子
干姜
细辛
茯苓三两45克
白术二两30克
附子一枚15克
若下利者，去白芍，加干姜。下利，水湿在肠胃，白芍滋阴性寒，增加土中水分，所以去掉。干姜温脾。
茯苓三两45克
白术二两30克
生姜三两45克
干姜
附子一枚15克
用于治疗寒湿型腹泻。利小便而实大便。
若呕者，去附子，加重生姜。水湿在胃，加重生姜，水湿在肠用干姜。附子可以不去，去者，目的强调水湿在胃，用生姜为主。
真武汤证，主要矛盾是阳虚水犯，但是，白芍养阴助湿，方中用了白芍，似乎格格不入。
这就牵扯到一个很重要的病机。通过学习《圆运动的古中医学》《黄源御全书》《郑钦安全书》，明白了离火与坎水之间的关系，明白了相火右降的意义。离火下蛰以为坎中之阳，相火下蛰以成肾阳，无论是离火也好，相火也好，上边的阳气要降下去，必须通过中土脾胃，一旦脾胃湿浊阻碍，上面的阳气就降不下，就会导致上热。阳得阴才降。白芍就是降胆中相火的，这一点《圆运动的古中医学》上有详细的论述。胆中相火一降，诸相火皆降也。湿邪一去，相火下降的通路就畅通了，白芍就顺利的把热降下去了。
所以，白芍的指证，在“第82条”就是“发热”。当然，心悸，单纯水湿上犯可以引起，用茯苓治疗；也有相火上旺导致的心悸，白芍可以治疗，如小建中汤。
相火不降，在上灼伤心阴导致心悸、失眠；灼伤肝阴导致肝阴虚动风而身润动，振振欲僻地，筋骨失养而关节疼痛；灼伤肺阴而干咳无痰、口渴。白芍一味药，基本都解决了。因为，相火被白芍所伏。
真武汤中的白芍跟猪苓汤中阿胶，意义是一样的，都是湿邪阻碍相火的降路，使相火不降而在上浊阴。白芍除了滋阴，又其性寒，可以治疗相火不降导致的发热、生风；阿胶只能养阴。这是阿胶跟白芍的区别。
附子配白芍，前面说过，附子动风，是因为增加了乙木升发之热力，而白芍可以增加甲木降敛之凉力，正好制约附子的副作用。
附子是通过补火而增加乙木升发之热力的，假如，病人不阳虚，只是肝阳不足，升发力度不够，就不用附子，应桂枝即可。于是真武汤就变成：
白芍
茯苓
白术
生姜
桂枝
总之，真武汤给我们展示的是一组相互联系的病机群。“水寒火热金燥土湿木郁”
水寒用附子救，火热金燥用白芍救，土湿用茯苓白术生姜救，木郁用附子白芍救。于是，水温火降金润土燥木疏，诸病皆愈。