Pediatrics丨儿童过敏抢救肾上腺素使用规范【精+】
编译 / 小闫
肾上腺素是严重过敏患者初始治疗的手段之一，本篇Pediatrics新刊详细介绍了过敏的临床特点、肾上腺素在过敏初始治疗中的作用、使用剂量、安全性以及何时开取肾上腺素医嘱。
过敏是致敏个体再次接受抗原刺激时的超敏反应，一般发作迅速，如果不及时处理甚至可能导致死亡。及时识别过敏反应，并第一时间肌注肾上腺素是紧急情况下最佳处理方式。
美国儿科学会2017年3月在Pediatrics期刊上更新了儿童过敏反应抢救肾上腺素使用的指南，我们也将为您详细解读。
▼正确识别过敏反应
当出现以下任意一类情况时，应高度怀疑是过敏反应：
1.发作迅速（几分钟到数小时内出现）的累及皮肤、粘膜组织（全身荨麻疹，唇周、舌体或悬雍垂瘙痒、红肿）的疾病，并至少伴有以下一点症状/体征：
1）呼吸道：呼吸困难、气喘、气道痉挛、哮鸣音、低氧血症；
2）血压下降、终末脏器损伤（肌张力下降、晕厥、大小便失禁）。
2.当有可疑致敏原暴露后出现上条内提及的症状/体征或持续的胃肠道症状（腹部痉挛样疼痛、呕吐）。
3.在已知致敏原暴露后出现的低血压：婴幼儿或儿童出现与年龄不符的低收缩压，或低于日常平均30%。
备注：
1）以上标准诊断过敏反应敏感性96.7%，特异性82.4%，阴性预测值98%，急性哮喘、吸入异物引起的呼吸道症状及惊吓应作为基本鉴别诊断除外；
2）常见致敏原包括花生、坚果、鸡蛋及甲壳类水生动物；
3）运动、上呼吸道感染、发热、使用NSAIDs等情况可能使过敏反应更易发生。
▼肾上腺素在儿童过敏救治中的作用
原理：通过肾上腺素的血管收缩作用，可以缓解上气道粘膜水肿，改善低血压/休克；同时也有支气管扩张及增强心肌收缩的作用。
其他常用的抗过敏药物：1）H1受体拮抗剂可以缓解瘙痒及荨麻疹，但无法改善危机生命的呼吸道症状和低血压休克；2）H2受体拮抗剂和糖皮质激素不宜作为过敏反应起始治疗或唯一治疗药物。
▼肾上腺素使用方式及计量
目前推荐的儿童肾上腺素使用方法是肌注，安全性见下文讨论。
剂量：
1）传统的儿童肾上腺素使用剂量为0.01mg/kg，青春前期的儿童最大剂量为0.3mg，青少年最大剂量0.5mg；
2）若第一针肾上腺素效果欠佳，可以在间隔5-15min后再注射1-2次（研究表明仅有6-19%的儿童需要第二针肾上腺素，第三针肾上腺素使用率很低）。
▼肾上腺素的安全性
肾上腺素的药理学副作用包括：短暂的面部苍白、震颤、焦虑及心悸，这些症状和生理应急状态相似，很难与肾上腺素的有效作用中规避。
儿童肾上腺素肌注相比皮下注射血药浓度达峰更快，且0.3mg的肾上腺素肌注远比静脉推注的安全性高。
严重的肾上腺素肌注副作用在儿童中罕见，且儿童使用肾上腺素治疗过敏反应没有绝对禁忌症，因此肾上腺素作为儿童过敏抢救的紧急用药安全性有较好保证。
▼关于家庭肾上腺素备药医嘱
由于多数过敏反应致死的事件都发生于社区，因此给合适的人群开备药医嘱十分重要，推荐人群包括：
1、有过敏反应病史，且仍存在致敏原（如食物、昆虫以及不明致敏原）暴露风险，同时无法接受及时医疗救治的人群；
2、有明确花生、坚果、牛奶及甲壳类水生动物过敏病史，且有潜在严重致死过敏反应发生风险的人群；
3、一些专家认为应当给存在IgE介导的超敏反应风险的人群预防性肾上腺素备药，因为很难预知此类过敏反应的发作及程度；
4、推荐给存在昆虫叮咬后荨麻疹病史的患儿备药（再次叮咬后有5%的患儿会出现更为严重的全身过敏反应）。
5、过敏反应的及时救治关键在于对疾病的正确认知，虽然肾上腺素最为儿童过敏反应抢救有较好的疗效，但对儿童及家长的教育仍应放在重要地位。
资料来源
Sicherer SH, Simons FER, AAP SECTION ON ALLERGY AND IMMUNOLOGY. Epinephrine for First-aid Management of Anaphylaxis. Pediatrics. 2017;139(3):e20164006
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