副舟骨综合症

@清风计划 @头条健康 副舟骨痛综合征是部分副舟骨患者常见的慢性足痛的常见病，临床上由于易认为副舟骨为正常变异，不引起重视而忽视本病。

副舟骨的发生是由于舟骨的近距侧或舟距关节间出现了一个骨化中心，并且在发育过程中未与舟骨骨化中心合并而形成或合并后局部较突出，副舟骨出现率约4%～14%。根据副舟骨的形态、位置及与足舟骨有无软骨结合分为3 型：

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Ⅰ型，籽骨型或胫外骨，为圆形、卵圆形，与舟骨完全分开，游离状籽骨，不形成关节面；

Ⅱ型，圆帽型，多为帽状形、心形，通过软骨结合（透明软骨和/ 或致密纤维软骨）与舟骨构成微动关节，形成关节面；

Ⅲ型，舟骨角型，副舟骨与舟骨体融合，关节面消失，融合为鸟嘴状后称舟骨突。

发病机理可能是：正常情况下，胫后肌腱正常胫后肌腱附着于足舟骨及楔骨，当副舟骨存在时肌腱异常止点位于副舟骨，作用力通过软骨结合部传导至舟骨，两骨之间产生扭矩，造成假关节活动紊乱，产生慢性疲劳、慢性损伤和非特异性炎症产生疼痛，修复后产生的瘢痕亦可刺激神经引起症状；有报道副舟骨与硬质鞋帮摩擦可引起局部滑膜炎或肌腱炎。

Ⅱ型副舟骨发病率高与其解剖结构密切相关，外伤后损伤了舟骨与副舟骨之间的软骨力的传导，并行走过程中通过肌腱作用力反复刺激舟骨与副舟骨之间的软骨，不易完全修复；其他两种类型极为少见，主要局部较突出导致周围软组织损伤和/ 或局部骨质的损伤，易修复，不影响肌腱作用力的传导。

Ⅱ型副舟骨痛的X 线表现早期本组病例中仅表现为周围软组织肿胀，假关节间隙非对称性增宽；长期复查则出现足内侧软组织肿胀隆起，副舟骨与舟骨形成假关节，关节面骨质毛糙，部分出现低密度小囊状透亮影，骨质增白硬化，相对应假性关节面模糊，不光整。Ⅰ、Ⅲ型的X 线表现不典型，能提供何种类型的副舟骨，同时观察软组织肿胀情况。Theodore 等利用MRI 评价副舟骨痛综合征，可以观察副舟骨骨髓水肿、纤维化、钙化、软骨下新骨形成及关节面的粗糙等；可提供该部位的慢性损伤及修复的不同阶段的过程。另外核素扫描有症状的副舟骨可显示摄取的增加，说明骨活动活跃。通过MRI 及核素扫描的表现诊断该病早于X 线平片。

本病主要应与足舟骨骨骺软骨病鉴别：前者副舟骨痛仅发生假关节面局部骨质的异常，后者则为该骨普遍性骨质的变化，足舟骨变扁，甚至呈一薄片状密度增高，骨纹理消失。

总之，对于副舟骨特定部位的临床症状，均应摄普通X 线片，初步了解副舟骨类型，同时重点观察骨质改变及软组织肿胀情况；对于较早期可疑病例而无X 线异常表现者，应行MRI 或核素扫描检查，以尽早做出诊断，为治疗提供依据。

副舟骨痛综合征的诊断临床上主要表现为足内侧特定部位隆突、疼痛及压痛，常合并足弓塌陷、跟腱紧张和跟骨外翻畸形，行走不便，病史较长，症状反复，与行走密切相关等一系列症状。根据临床特有的症状，均应行X 线的检查，不仅可了解副舟骨的类型，同时可观察骨质及软组织情况，尤其对于Ⅱ型副舟骨患者，并能提供相应的影像资料。对于存在副舟骨的病人应引起重视，做好预防并及早治疗，物理治疗为控制并发肌腱炎和加强胫后肌腱力量，矫形支具、穿合适鞋和石膏固定可能有效。

治疗有症状副舟骨历史性手术为Kinder手术，报道能缓解96%患者症状。目前文献报道推荐副舟骨与舟骨融合固定。但副舟骨较小时固定有一定的难度。切除副舟骨与舟骨间的纤维软骨，张力带或者螺钉固定。