肩部作为上肢最近端的关节，对于上肢活动范围起到非常重要的作用。近年来肩部骨折的治疗较前有了较大发展。本文对锁骨中段骨折、锁骨远端骨折、肱骨近端骨折的治疗做一简单的回顾总结。近年来锁骨骨折的治疗一直是研究的热点，尤其是移位型锁骨中段，关注点主要在于：切开复位内固定和保守治疗的选择；手术方式与内固定物的选择。近年的文献高度关注手术治疗移位型和粉碎型中段锁骨骨折的价值， 认为切开复位内固定可缩短骨性愈合时间，同时并发症比例低。但也有研究认为手术的并发症比例较高。多项RCT试验结果证实保守治疗和手术治疗锁骨骨折在功能恢复方面差异无统计学意义， 但手术治疗降低了不愈合和畸形愈合的风险。对于此点， 不同术者态度不同，有学者认为既然功能无差异，则不应手术治疗。目前国内对于锁骨骨折的相关研究逐渐增多， 笔者认为对于锁骨骨折，一定要慎重选择适应证，对于大部分锁骨中段骨折患者， 采取保守治疗可以获得良好的预后；而对于移位较大，或功能要求较高、 活动较多的患者则可采取手术治疗， 以便早期功能活动。有研究发现，手术治疗锁骨中段骨折可收获较优越的肩关节功能及更高的满意度。但是钢板和髓内钉该如何选择呢？
锁骨远端骨折是指发生于锁骨外侧端1/3的骨折，常见于年轻人，受伤机制为摔倒肩部着地。锁骨远端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连，肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着，骨折时，近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉常向上移位，而远端骨块由于上肢重力作用常向下移位。
近年来锁骨远端骨折的治疗也取得了一定进展，锁骨远端骨折治疗的难点主要有两方面：首先，对于单纯锁骨远端骨折，由于解剖形态不规则，微创治疗仍具有难度。其次，对于合并韧带损伤的不稳定性锁骨远端骨折，最佳治疗方式仍不确定。
董文伟等采用解剖型钢板微创技术治疗32例锁骨中外1/3骨折患者，取得了良好的疗效；该术式可以减少术后瘢痕，降低锁骨上神经损伤风险，但其对于粉碎骨折或偏远端骨折仍不能进行有效固定。
笔者认为目前对于锁骨骨折的治疗呈现微创化的趋势， 但是需要术者熟练掌握操作技术。对于不稳定型锁骨远端骨折，张玉富等对 NeerⅡb 型锁骨远端骨折的内固定方式进行了比较， 发现单纯解剖锁定钢板和解剖锁定钢板联合缝合锚均能取得较好的临床结果，但辅助喙锁韧带加强能增加骨折固定的稳定性，可以让患者尽早活动，认为对于 NeerⅡb 型锁骨远端骨折运用解剖锁定钢板联合缝合锚固定在肩关节功能恢复和固定的稳定性方面有较明显优势。
肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患者。随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。PHF跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（>65 岁）骨折的 10%。Gracitelli 等比较髓内针和ORIF治疗移位型2部分及3部分肱骨近端骨折的临床疗 效，髓内针使用了近端锁定螺钉，主针位置于肩袖止点内侧；ORIF采用肱骨近端特异型锁定钢板；结果显示两组患者末次随访时Constant 评分、VAS 疼痛评分或 DASH评分比较差异无统计学意义；骨折愈合或复位丢失等也未见显著性差异；但髓内针组 28 例（34％）出现并发症，切开复位内固定组 10 例 （21％） 出现并发症， 且髓内针组再手术风险更高 （19％ vs 3％）。大部分并发症与内固定相关，而非骨折愈合或骨坏死相关。Zhu等对51例2部分解剖颈骨折患者分别采用锁定钢板或髓内针进行治疗，术后 1 年和3年时进行临床及影像学评估， 结果显示术后1年时所有骨折均愈合，钢板固定组的临床结果显著优于髓内针组， 然而钢板固定组的并发症比例为31％，而髓内针组仅为4％；但3年随访时两组并发症比较未见差异。这两项研究功能结果均无差异，但并发症结果相反，可见目前使用何种内固定物仍存在分歧。肱骨近端骨折使用关节置换术进行治疗的发展 较晚，目前对于老年患者无法修复的骨折，使用反肩或半肩关节置换作为治疗手段。
半肩关节置换
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温州医科大学附属第二医院陈华教授直播课程《肱骨近端骨折的治疗》
