第三节 肺与胸膜
进行胸部检查时被检查者一般采取坐位或仰卧位,充分暴露腰部以上的部位。室内应有良好的光线、舒适温暖,避免因室温过低诱发肌颤,造成视诊或听诊被干扰。肺和胸膜的检查包括视、触、叩、听四个部分。从上到下先检查前胸部,后检查侧胸部和背部,同时注意双侧相应部位的对比。
一、视诊
视诊内容包括呼吸运动、呼吸的频率、节律和深度的变化。
二、触诊
触诊检查包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感。
(一)胸廓扩张度
胸廓扩张度指呼吸时胸廓的活动度,因胸廓前下部呼吸时活动度较大,故在该部位检查较易获得。检查者两手手指伸展与手掌平放于前侧胸壁,双手拇指分别沿左右两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位;亦可将两手平置于病人背部约第10肋骨水平,拇指与中线平行,并将两侧皮肤向中线轻推。嘱被检者做深呼吸,观察比较两手的动度是否一致。正常两侧胸廓扩张一致,则两手移动距离相等,若双侧胸廓扩张度不对称,可见于一侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
(二)语音震颤
语音震颤(vocal fremitus)为被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动,可被检查者的手触及,故又称触觉语颤。根据其振动的增强或减弱,有助于判断胸内病变的性质。检查者将双手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位,然后嘱被检查者用同等的强度重复发长音“yi”,从前胸到后背自上至下,从内到外,双手交换比较语音震颤的异同,注意有无增强或减弱
正常人的语音震颤的强弱受发音强弱、音调高低、胸壁厚薄等因素的影响。一般情况下,发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强,反之则弱。此外,语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管走向的区域,即肩胛间区及胸骨旁第1、2肋间隙部位最强,肺底最弱。故而正常成人、男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强;前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部强。病理情况下语音震颤的强度主要受气管和支气管是否通畅、肺组织的密度、胸膜腔内有无病变和胸壁传导性是否良好等因素的影响。
语音震颤减弱或消失,主要见于:①肺内含气量过多,如慢性阻塞性肺疾病;②支气管阻塞引起声波传导受阻,如阻塞性肺不张;③大量胸腔积液或气胸;④严重胸膜增厚粘连;⑤胸壁皮下气肿和水肿。语音震颤增强,主要见于:①肺泡内有炎症浸润,因肺组织实变使语颤传导良好,如大叶性
肺炎实变期、大片肺梗死等;②接近胸壁的肺内大空腔,声波在空洞内产生共鸣,尤其是当空洞
周围有炎性浸润并与胸壁粘连时,则更有利于声波传导,使语音震颤增强,如空洞型肺结核肺
脓肿等;③压迫性肺不张:胸腔积液等压迫肺组织,使肺组织膨胀不全,组织变致密,传导良好,在积液区上方语颤增强。
(三)胸膜摩擦感
正常情况下胸膜光滑,胸膜腔内有少量液体起到润滑作用,使之呼吸时不产生摩擦。当急性胸膜炎时,纤维蛋白沉着于胸膜,使其表面变得粗糙,呼吸时两层胸膜相互摩擦,可被检查者的手触及,称为胸膜摩擦感。通常呼、吸两相均可触及,但有时只能在吸气相末触到,如皮革相互摩擦的感觉。由于呼吸时胸廓动度最大的区域是胸廓的下前侧部,故该体征常于此处触及。主要见于纤维素性胸膜炎、渗出性胸膜炎早期等。
三、叩诊
胸部叩诊是利用胸廓和肺的物理特性,在叩击时产生不同的音响,以判断有无肺部疾病及其病变性质。叩诊检查包括正常叩诊音、肺界和异常叩诊音。
(一)叩诊的方法
用于胸部的叩诊方法有间接叩诊和直接叩诊法两种:
1.直接叩诊检查者将手指稍并拢以其指尖对胸壁进行叩击,从而显示不同部位叩诊音的改变。仅用于较大范围病变的检查。
2.间接叩诊检查者左手的中指第1和第2指节作为叩诊板,置于叩诊的部位上,右手的中指指端作为叩诊锤,以垂直的方向叩击于板指,判断由胸壁及其下方的结构发出的声音该法最为常用。
胸部叩诊时,被检查者可取坐位或仰卧位,放松肌肉,两臂自然下垂,均匀呼吸。首先检查前胸,胸部稍向前挺,叩诊由锁骨上窝开始,锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊;其次检查侧胸壁,嘱被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊,向下检查至肋缘;最后检查背部,被检查者向前稍低头,双手交叉抱肘,尽可能使肩胛骨移向外侧方,上半身略向前倾,叩诊自肺尖开始叩得肺尖峡部宽度后,沿肩胛线逐一肋间隙向下检查,直至肺下界移动范围被确定为止。并作左右、上下、内外进行对比,注意叩诊音的变化。
叩诊肩胛间区时板指应与脊柱平行,叩诊其余部位,板指置于肋间隙,与肋骨平行。叩击力量要均匀,轻重应适宜,以右手中指的指尖短而稍快的速度,重复叩击作为板指第2节指骨前端上,每次叩击2、3下。胸壁组织的厚度、胸壁骨骼、胸腔内积液、肺内含气量、肺泡的张力、弹性等因素,均可影响叩诊音。
(二)叩诊音的分类
胸部叩诊音可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音,在强度、音调、时限和性质方面具有各
自的特点。详见本篇第一章。
(三)正常即诊音
1.正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音,其音响强弱和高低受肺泡的含气量的多少、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响。肺上叶的体积较肺下叶小,含气量较少,且上胸部的肌肉较厚,故前胸上部较下部叩诊音稍浊;右肺上部诊音亦相对稍浊,因为右肺上叶较左肺上叶小,且多数人右侧胸大肌较厚;由于青部的肌肉、骨骼层次较多,故背部的叩诊音较前胸部稍浊;右侧肺下部与肝脏重叠,受肝脏的影响叩诊音稍浊;而左侧腋前线下方有胃泡的存在,故叩诊呈鼓音
(四)肺界的叩诊
1.肺上界肺上界即肺尖的宽度,其内侧为颈肌,外侧为肩胛带。叩诊方法是:被检者取坐位,自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音,逐渐叩向外侧,当清音变为浊音时,即为肺上界的外侧终点。然后再由中点叩向内侧,至清音变为浊音时,即为肺上界的内侧终点。两点间的清音带宽度即为肺尖的宽度,正常为4~6c,又称 Kronig峡。右侧较左侧稍窄。肺上界变狭或消失,常见于肺结核所致的肺尖浸润、肿瘤和胸膜肥厚;肺上界增宽,多见于COPD病人。
2.肺前界正常的左肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于右胸骨线的位置。临床应用较少。
3.肺下界正常人两侧肺下界大致相同,平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙,腋中线第8肋间隙,肩胛线第10肋间隙上。正常肺下界的位置受体型、发育情况不同影响而有个体差异,如矮胖者的肺下界可上升1个肋间隙瘦长者可下降1个肋间隙。叩诊方法:在右锁骨中线上由第2肋间依次向下叩诊,至清音变浊为肝上界,浊音变实音即为肺下界。腋中线、肩胛线由上而下叩诊,清音变浊音即为肺下界。病理情况下,肺下界降低可见于肺气肿、腹腔内脏下垂;肺下界上升可见于肺不张、腹内压升高使膈上升,如腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。
4.肺下界的移动范围相当于呼吸时膈肌的移动范围。叩诊方法是:首先在平静呼吸时,在肩胛线上叩出肺下界的位置,嘱受检者深吸气后屏住呼吸,同时沿该线继续向下叩诊,当由清音变为浊音时,即为肩胛线上肺下界的最低点。待受检者恢复平静呼吸后,同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界,再次嘱被检者作深呼气并屏住呼吸,然后再由下向上叩诊,至浊音音变为清音时,即为肩胛线上肺下界的最高点。最高与最低两点间的距离即肺下界的移动范围。正常人肺下界的移动范围为6~8cm。如小于4cm,提示肺下界移动度减弱,见于:①肺组织弹性减弱或消失,如COPD等;②肺组织萎缩,如肺不张和肺纤维化等;③肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、气胸及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度无法叩出。膈神经麻痹病人,肺下界移动度亦消失。
(五)胸部异常叩诊音
正常肺部的清音区范围内,如出现浊音、实音、过清音或鼓音则为异常叩诊音,提 13:42:41
示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改变。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位
的深浅。一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液
时,常不能发现叩诊音的改变。
1.浊音或实音浊音或实音出现可见于①肺泡内含气量减少,见于肺炎、肺不张、肺结
核、肺梗死、肺水肿及肺硬化等;②肺内有不含气的占位病变,如肺肿瘤肺棘球蚴病或肺囊虫
病、未液化的肺脓肿等;③胸腔积液、胸膜增厚等病变,叩诊均为浊音或实音。④胸壁疾病:如
胸壁水肿等。
2.过清音肺泡弹性减弱而含气量增多时,叩诊呈过清音。主要见于COPD病人
3.鼓音肺内大空腔病变,其腔径大于3~4cm,并近胸壁时,叩诊可呈鼓音,如空洞型
肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等。胸膜腔积气如气胸时,叩诊亦可为鼓音。若空洞巨大,
位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的病人,叩诊时局部虽呈鼓音,但因具有金属性回响,故又
称为空瓮音。
4.浊鼓音在肺泡壁松弛,肺泡含气量减少的情况下,局部叩诊时可闻及一种兼有浊音
和鼓音特点的混合性叩诊音,称为浊鼓音,见于肺不张,肺炎充血期或消散期和肺水肿等。
四、听诊
肺部听诊是肺部检查中最重要和最基本的方法,应在安静环境下进行听诊,以免错过重要
的微细体征。听诊检查包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。
肺部听诊时,被检查者取坐位或卧位。听诊顺序:由肺尖开始,自上而下分别检查前胸部、
侧胸部和背部。听诊前胸部沿锁骨中线和腋前线;听诊侧胸部沿腋中线和腋后线;听诊背部沿
肩胛线,逐一肋间进行,并在双侧对称部位进行对比。嘱被检查者微张口做均匀的呼吸,必要
时可做深呼吸或咳嗽后立即听诊,便于发现呼吸音及附加音的改变。
(一)正常呼吸音
正常人呼吸时,空气进出气道和肺泡,形成湍流引起振动所产生的声音,借助听诊器可在
体表听到。对于某些呼吸系统疾病的初步诊断有重要意义。正常呼吸音有以下三种:
1.支气管呼吸音( bronchial breath sound)为吸入的空气在声门气管或主支气管形成湍
流所产生的声音,颇似将舌抬起后经口腔呼气所发出“哈”的音响,该呼吸音强而高调。吸气
相较呼气相短,因为吸气为主动运动,吸气时声门增宽,进气较快;而呼气为被动运动,声门较窄,出气较慢之故。在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到支气管呼吸音。
2.支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breathing sound)兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸
音特点的混合性呼吸音。其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似,但音调较高而响亮。呼气
音的性质则与支气管呼吸音相似,但强度稍弱。支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大致相
同。正常人可于胸骨两侧第1、2肋间隙,肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖闻及支气管肺泡呼
吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时,均属异常情况,提示有病变存在。
3.肺泡呼吸音( vesicular breath sound)是空气在细支气管和肺泡内进出产生的声音。吸
气时气流经支气管进入肺泡,冲击肺泡壁,使肺泡由松弛变为紧张,呼气时肺泡由紧张变为松弛,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。肺泡呼吸音是一种叹息样或柔和吹风样的“夫”声,在大部肺泡呼吸音分肺野内均可听及。其音调较低。吸气时音响较强,音调较高,时相较长,是因为吸气为主动运动,单位时间内吸入肺泡的空气流量较大,气流速度较快,肺泡维持紧张的时间较长之故。相反,呼气时音响较弱,音调较低,时相较短,是由于呼气为被动运动,支气管肺泡呼吸音呼出的气体流量逐渐减少,气流速度减慢,肺泡亦随之转为松弛状态所致
正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织的弹性及胸壁的厚薄等有关。男性呼吸运动的力量较强,且支气管呼吸音胸壁皮下脂肪较少,所以男性肺泡呼吸音较女性为强;儿童的肺泡呼吸音较老年人强,因儿童的胸壁较薄且肺泡富有弹性,而老年人的肺泡弹性较差。肺泡组织较多,胸壁肌肉较薄的部位,如乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强,其次为腋窝下部,而肺尖及肺下缘区域则较弱。此外,矮胖体型者肺泡呼吸音亦较瘦长者为弱。
(二)异常呼吸音
1.异常肺泡呼吸音
(1)肺泡呼吸音减弱或消失：主要与进入肺泡的空气流量减少或肺内的空气流速减慢以及呼吸音的传导障碍有关。可在局部、单侧或双肺出现。常见的病因有：1肺廓活动受限肋软骨骨化和肋骨切除等;②呼吸肌疾病,如重症肌无力膈肌瘫痪和膈肌升高等;③支气管阻塞,如阻塞性肺气肿、支气管狭窄等;④压迫性肺膨胀不全,如胸腔积液或气胸等;⑤腹部疾病,如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。
(2)肺泡呼吸音增强:双侧肺泡呼吸音增强,呼吸运动及通气功能增强,进入肺泡的空气流量增多或肺内的空气流速加快有关。常见原因有:①机体需氧量增加,如运动、发热或代谢亢进等;②缺氧兴奋呼吸中枢,导致呼吸运动增强,如贫血等;③血液酸度增高,刺激呼吸中枢,使呼吸深长,如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强,见于一侧肺、胸疾病引起肺泡呼吸音减弱,健侧肺则引起代偿性肺泡呼吸音增强。
(3)呼气音延长:由于下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄,导致呼气的阻力增加,如支气管哮喘等,或因肺组织弹性减退,使呼气的驱动力减弱,如OPD等,均可致呼气音延长。
(4)断续性呼吸音:由于肺内局限性炎症或小支气管狭窄,使空气不能均匀连续地进入肺泡,可引起断续性呼吸音,常见于肺结核和肺炎等。另外,寒冷、疼痛和精神紧张时,亦可闻及断续性肌肉收缩的附加音,但与呼吸运动无关,应注意鉴别。
(5)粗糙性呼吸音:由于支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄,致使气流进出不畅形成粗糙呼吸音,见于支气管炎或肺炎早期。
2.异常支气管呼吸音凡在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音,即为异常的支气管呼吸音,或称管样呼吸音,多见于下列情况:
(1)肺组织实变:支气管呼吸音通过致密的肺实变部分,传至体表而易于听到。管样呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范围越大、越浅,则声音越强,反之则弱。见于大叶性肺炎的实变期和肺梗死等。
(2)肺内大空腔:肺内大空腔与支气管相通,且其周围肺组织又有实变时,音响在空腔内产生共鸣,并通过实变组织的良好传导,可闻及清晰的支气管呼吸音,见于肺脓肿或空洞型肺结核。
(3)压迫性肺不张:当胸腔积液压迫肺脏时,可发生压迫性肺不张,因肺组织较致密,利于支气管音的传导,故积液区上方可听到支气管呼吸音。
3.异常支气管肺泡呼吸音凡在正常肺泡呼吸音的区域听到支气管肺泡呼吸音,即为异常支气管肺泡呼吸音。其产生机制为肺实变区域较小且与正常肺组织混合存在,或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖而引起。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期或胸腔积液上方区域闻及
(三)啰音
啰音(rale)是呼吸音以外的附加音。啰音正常情况下不存在,并非呼吸音的改变,按性质不同分为湿啰音和干啰音两种
1.湿啰音
(1)产生机制:吸气时气体通过呼吸道内较稀薄的分泌物如渗出液、痰液、血液和脓液等,形成水泡破裂时所产生的声音,又称水泡音。也认为是由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭,吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。
(2)听诊特点:①湿啰音断续而短暂,一次常连续多个出现,中、小湿啰音可同时存在;②于吸气时或吸气末较明显,也出现于呼气早期;③部位和性质较恒定不易变,咳嗽后可减轻或消失。
(3)湿啰音的分类
1)按啰音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。①响亮性湿啰音:啰音响亮,由于周围具有良好的传导介质,如实变,或因空洞共鸣作用的结果,见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核;②非响亮性湿啰音:是由于病变周围有较多的正常肺泡组织,传导过程中声波逐渐减弱,声音较低,听诊时感觉遥远。
2)按呼吸道直径大小和腔内渗出物的多少可分为粗、中、细湿啰音和捻发音:①粗湿啰音又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位,多出现在吸气早期。见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的病人因无力排出呼吸道分泌物,于气管处可听及粗湿啰音,有时不用听诊器亦可听到,谓之痰鸣。②中湿啰音又称中水泡音。发生于中等大小的支气管,多出现于吸气的中期。见于支气管炎、支气管肺炎等。③细湿啰音又称小水泡音。发生于小支气管,多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。④捻发音:是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末听及,颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音。此系由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相黏着陷闭,当吸气时被气流冲开重新充气,所发出的高音调、高频率的细小爆裂音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血,如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。但正常老年人或长期卧床的病人,于肺底亦可听及捻发音,在数次深呼吸或咳嗽后可消失,一般无临床意义。
(4)分布范围及临床意义:肺部局限性湿啰音仅提示该处的局部病变,如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底湿啰音,多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等。如双肺满布湿啰音,则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。
2.干啰音
（1）产生机制：系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础主要是：炎症引起的粘膜出血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内异物或肿瘤阻塞；管壁被外淋巴或肿瘤压迫引起管腔狭窄等
（2）干啰音的听诊特点是：干啰音是一种带音乐性质的呼吸吸附音，音调较高，持续时间长；吸气及呼气时均可听及，但以呼气较为明显；干啰音的强度和性质易改变，部位易变化，在瞬间内数量进而明显增减。
（3）干啰音的分类：根据音调的高低可分为高调和低调两种。1.高调干啰音又称哨笛音。音调高，其基因频率可达500hz及以上，呈短促的吱吱声或带音乐性。多起源于中等直径下的支气管，尤其细支气管，多见于哮喘病人。2.低调干啰音又称鼾音。响亮,音调低,其音频低于200Hz,类鼾声,多发生于气管或主支气管。
(4)分布范围及临床意义:发生于双侧肺部的干啰音,见于支气管哮喘,慢性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音,多由于局部支气管狭窄所致,见于支气管内膜结核或肿瘤等。
(四)语音共振
语音共振(vocal resonance)的发生机制与临床意义与语音震颤基本相同。嘱被检查者重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁,由听诊器听及。正常情况下,听到的语音共振柔和而不清晰。语音共振一般在气管和大支气管附近听到的声音最强,在肺底则较弱。语音共振减弱见于支气管阻塞,COPD,腔积液,胸膜增厚,胸壁水肿等疾病。在病理情况下,语音共振的性质发生变化,根据听诊音的差异可分为以下几种。
1.支气管语音( bronchophony)为语音共振的强度和清晰度增加,常伴有语音震颤增强,叩诊呈浊音并闻及病理性支气管呼吸音,见于肺实变。
2.胸语音见于大范围的肺实变区域。是一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音,言词清晰,易于听及。
3.羊鸣音(egophony)除有语音强度增加,其性质亦发生改变,带有鼻音性质,类似“羊叫声”。被检查者说“衣”音,如听到的是“啊”音则提示有羊鸣音的存在。常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到。
4.耳语音( whispered pectoriloquy)被检查者用耳语声调重复发“衣”音,正常人在能听到
肺泡呼吸音的部位,仅能听及极微弱的音响,但当肺实变时,可清楚地听到音响增强、音调较高
的耳语音。对诊断肺实变具有较为重要的价值。
(五)胸膜摩擦音
开表面光滑,胸膜腔内并有微量液体存在,因此,呼吸时胸摩擦音(pleural friction rub)。其特征颇似以一手掩耳,另一手指在其手背上摩擦所听到的声音。胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到,一般于吸气末或呼气初较为明显,屏气即消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时,摩擦音的强度可增加。
胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁,因呼吸时该区域的呼吸动度最大。反之,肺尖部的呼吸动度较胸廓下部为小,故胸膜摩擦音很少在肺尖听及。胸膜摩擦音可随体位的变动而消失或复现。当胸腔积液较多时,因两层胸膜被分开,摩擦音可消失,在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时,可再出现。当纵隔胸膜发炎时,于呼吸及心脏搏动时均可听到胸膜摩擦音。胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死胸膜肿瘤及尿毒症等病人。