为什么总有咳不完的“痰”中医的见解

老生常谈，这个成语生活中我们经常使用，原来出自晋·陈寿《三国志·魏书·管辂传》：“此老生之常谈。”意思是老书生经常发表的平凡的议论，比喻被人们听惯了的没有新意的老话。今天我要说的这个“痰”的患者，恰巧也是一位老先生，还是位教书先生，大学教授，虽然退了休，现在还是到处讲学，真可谓是老生常谈。可是这位老先生不光是常谈，也是常“痰”。

患者，七十多岁，戴一副黑框眼镜，说话语速不紧不慢的，一看就是那种学者类型的。患者面色暗黄，但是总感觉油油的，我想应该就是古人说的那种面带垢色吧。体偏胖，肚子保持得不好，有点将军肚。

主诉是几十年的老痰了，怎么治也不见好。每天得吐上无数口，咳嗽倒不是明显，痰黏黏的，咳出来不是那么费劲，白白的，胶冻样，几十年了，也不知道哪来这么多痰。现在还在讲学，课堂上经常嗽嗓子，学生们都习惯了。尚有口苦，口干，口中发涩感，饮食还可以，大便一天两三次，成形，小便没有什么特殊异常。大腹便便，腹部张力不大，无胸胁苦满，足跟部皮肤干裂。苍老舌，偏暗一点，苔薄黄，舌面干糙，中部剥脱，脉偏弦滑。

我想大概是老先生年轻的时候，讲课使用粉笔，吸入的粉尘多所以落下的病根吧！中医前贤说要达到“见痰休治痰”，这样才是高手的表现。我想老先生这么多年看过来，病一直没好，可能没有遇到高手，而那些大都是使劲给治痰了吧，所以没有治好。因此我换一种思路，“见痰休治痰”不是说真不治痰，而是找到痰的根源，有的放矢吧。

从整体入手，考虑患者口干，舌质苍老，苔薄黄少津，这不是整一个阴津不足的表现吗?但是患者面色虽然暗黄，而是油油的，应该不是简单的阴虚火旺可以解释的。这么说来如果只是简单的痰浊阻滞，可能也可以见到面色油垢，但是前面的医生为什么化痰就没有疗效呢?再看患者舌黯，足跟干裂，同时考虑久病，应该有血瘀才是，“久病入络”嘛！再说经年吸入的粉尘，不都渐入肺络嘛！再分析患者口苦，口涩，加上常年咳嗽，肺气不足，肝气应该偏旺。我选择了桂枝茯苓丸加一贯煎，考虑患者舌面中部苔剥，胃阴亦亏，加用了石斛。处方十四剂，水煎服，日一剂。

二诊，患者欣喜告知，从来没有这么见效的，现在咳痰已经减少一半以上，口已经不苦了，仍然口干，可能老是讲课，说话多闹得。舌质没有什么变化，苔已变为薄白，中部苔已经有了。脉象没有太多变化，仍然弦而滑。

我想方已显效，应该是切中病机的，只是在前方加了半夏10g，合用麦门冬汤的意思，另一方面可能也是为了迎合患者调方的意思，于是就加了这么一味药。又过了两周，患者再来复诊，这次患者不是一个人来的，带来了另外个患者，不过他俩看着还挺像，一问原来是患者儿子。患者说现在感觉好极了，痰已经减少了九成，偶尔课堂上还要嗽一嗽嗓子，实在是太感谢了，他儿子也痰多，这次来也想让我瞧瞧。我继续给老爷子开了半月的汤剂。他儿子的痰多，一问那只是慢性鼻炎导致的，对症开了几剂半夏厚朴汤加味，症状很快好转了很多。随访了近半年，病情未见反复。

关于痰，古人以前经常跟水、湿、饮一块论述。一般认为湿聚为水，积水成饮，饮聚成痰，由于水湿频饮均为津液在体内停滞而成，有的不能截然分开。故常统称为水湿、痰湿、痰饮等。据学者考证中医痰病学术体系，萌芽于秦汉，发端于晋唐，发展于宋元，兴盛于明清，甚至出现了诸如《痰火点雪》之类的专著。所以我们现在再说痰，也有种老生常谈的意思。《丹溪心法》说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”很显然朱丹溪的意思是说治痰当以治气为主，但是治气不是一味的理气补气，而是顺气，更准确地说是使气顺，然后津液随顺畅的气流行起来，痰自然而然就化了。我们常用的二陈汤实际上就是在顺气，只不过针对的是气结而不降，所以用半夏散结气，茯苓降逆气，陈皮理逆气。但是临床上不是所有的痰都是因为气结而不降，也有气结不升，或者气横不行、气虚不利等很多种情况，所以治痰不能简单地以二陈汤来处理。我认为只要分析气的虚实顺逆缓急，而后有针对性地运用补气、理气、降气、养血、祛瘀等方法以使气顺，自然是“见痰休治痰”的高手了。我们回过头来分析，案中患者的气不顺，首先因为瘀血，其次在于肝肺不调，还有就是阴虚气浮，如此分析似乎对我们辨证选方大有益处。