收藏！不同类型肺结节的管理与诊治流程
肺癌是导致中国人癌症死亡的首要原因。肺癌筛查是实现肺癌“早诊、早治”，提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施。由中华医学会呼吸分会肺癌学组牵头，中国县域肺癌筛查共识专家组在总结县域肺癌筛查、肺结节管理经验，广泛听取多学科专家的意见，参考国内外已有的指南共识后，特制定《中国县域肺癌筛查共识（2020年）》。共识更新定义了我国肺癌风险人群，强调了不同分类下肺结节的管理流程，以及肺癌筛查多学科合作重点与分工等，以期为提高我国县域医院医生肺癌筛查与肺结节管理能力提供参考。一、肺癌筛查人群和筛查方法（一）肺癌筛查人群1. 肺癌高危人群：年龄40~80岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），且戒烟时间<15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。对于肺癌高危人群，优先推荐进行肺癌筛查。2. 肺癌中危人群：年龄40~80岁且具有以下任一危险因素者：（1）被动吸烟≥20年；（2）接触烹饪油烟 ≥20年。对于肺癌中危人群，推荐进行肺癌筛查。3. 肺癌低危人群：年龄<40岁或>80岁，或年龄40~80岁但不具有任何一项危险因素。对于肺癌低危人群，不推荐进行肺癌筛查。
（二）肺癌筛查方法肺癌评估手段包括影像学技术、肿瘤标志物、痰脱落细胞学检查、呼吸内镜技术等。目前，国内外指南共识推荐的常规肺癌筛查方法为胸部低剂量螺旋CT（LDCT）检查，与胸部X线片相比，胸部LDCT扫描可显著提高肺癌的早期检出率、生存率，降低肺癌的病死率。另外，支气管镜检查是重要的肺癌评估手段，新型呼吸内镜技术如自荧光支气管镜（AFB）、窄谱光成像支气管镜（NBI）、荧光共聚焦显微镜（FCFM）、光学相干断层成像（OCT）、细胞内镜（ECS）等是近年来发展起来的肺癌早期诊断新方法。AFB灵敏度高，特异性好，可显著提高气管支气管黏膜癌前病变、原位癌的检出率；对于早期中央型肺癌，特别是CT难以显示的支气管腔内小病灶优势明显。NBI、FCFM特异性和敏感性足以发现早期肺癌，可以识别异常增生、原位癌和浸润癌。二、肺结节概述（一）肺结节定义影像学表现为长径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。（二）肺结节分类1. 按结节大小分类：肺结节中长径≤5 mm者为微小结节，5 mm<长径≤10 mm者为小结节，10 mm<长径≤30 mm 定义为结节。2. 按结节密度分类：分为实性肺结节和亚实性肺结节。亚实性肺结节又包含磨玻璃病灶内不含有实性成分的纯磨玻璃结节（pGGN，又称非实性结节），以及磨玻璃病灶内含有实性成分的混杂磨玻璃结节（mGGN，又称部分实性结节）。3. 按结节分布分类：分为孤立性肺结节、多发性肺结节。单个病灶定义为孤立性，≥2个的病灶定义为多发性。弥漫性肺结节一般不属于肺癌筛查管理的范畴。（三）早筛肺结节的特征肺癌筛查中发现的肺结节绝大多数为亚厘米结节（长径≤10 mm），呈孤立性或多发性。在早筛肺结节中，亚实性结节较实性结节肺癌风险率更高，随访新发肺结节较基线肺结节肺癌风险率更高。此外，早筛肺结节的自然病程也与既往有症状的肺结节自然病程存在不同。
三、实性肺结节的管理与诊治1. 长径≤10 mm的实性肺结节管理
2. 长径>10 mm的实性肺结节管理与诊治
3. 亚实性肺结节管理与诊治（磨玻璃结节，包括pGGN和mGGN），pGGN为纯磨玻璃结节，又称非实性结节；mGGN为混杂磨玻璃结节，又称部分实性结节；
4. 新发肺结节管理与诊治
6. 多发性肺结节管理与诊治原则（1）多发性肺结节建议单独评估每个结节，并筛选出优势结节（优势结节为最可疑的结节，其不一定是最大的结节）；多发性肺结节的处理，原则上应根据优势结节的情况采取相应临床策略。（2）对于多发性实性肺结节，应考虑肺转移瘤、感染性肉芽肿（如结核、真菌）、非感染性肉芽肿等。PET-CT有助于判断转移性结节及其原发灶，对多发性肺结节诊疗有一定价值；且在绝大多数情况下，转移灶3个月内可以明显观察到增大。（3）对于多发性亚实性肺结节，应考虑多原发肺癌、感染性炎症、非感染性炎症等。如病灶在3个月首次随访CT后无明显减小、变淡或吸收，应考虑多原发肺癌的可能性；但PET-CT对于多发性亚实性肺结节的判断有局限性。（4）对于多发性肺结节进行分类和采取最佳治疗存在困难时，建议MDT。多发性肺结节影像表现及病理特征疾病胸部CT主要表现病理特征多原发肺癌含气支气管征、明显分叶、空泡征、胸膜凹陷征等恶性结节表现，结节内存在实性成分原位癌，微浸润腺癌肺转移瘤双肺随机分布结节，纵隔淋巴结肿大及胸腔积液与原发肿瘤病理相关肺结核双上肺尖后段、双下肺背段小叶中心结节，伴树芽征表现为肺泡充血 、水肿，炎性细胞及浆液纤维素渗出，之后可发展为结核结节 、干酪样坏死 、空洞及纤维化肺隐球菌病双下肺孤立或多发结节状阴影，偶有空洞形成早期表现为肉眼可见的黄白色或粉红色胶状半透明物质，晚期则为大小不等的肉芽肿，病灶内可见坏死与空洞，但不形成钙化，周围无明显包膜非特异性感染性疾病叶段分布的结节、斑片状渗出影，可见树芽征，实变、磨玻璃影及胸腔积液常见肺泡充血、水肿，炎性细胞浸润，以中性粒细胞及淋巴细胞为主呼吸性细支气管炎小叶中心性微小结节、磨玻璃影、支气管血管束增厚，小叶中心型肺气肿，肺组织灌注减低，肺纤维化呼吸性细支气管腔及邻近肺泡内巨噬细胞浸润，黏膜下及细支气管旁淋巴细胞浸润亚急性过敏性肺炎两肺散在边缘模糊的小叶中心性小结节或网状结节影，斑片状磨玻璃密度影，区域性肺灌注减低及网格状影细胞性细支气管炎、非干酪样肉芽肿形；间质性细支气管炎，淋巴细胞浸润为主肺朗格汉斯细胞增生症微小磨玻璃结节和结节，结节伴空洞、囊变、网格影终末呼吸性细支气管朗格汉斯细胞增生、浸润，细支气管肉芽组织形成，呼吸性细支气管炎结节病纵隔淋巴结肿大，中上肺为主支气管血管束增厚、不规则，伴有淋巴管周围分布为主的小结节以上皮样细胞为主结节形成，结节内有小血管，可见多核巨细胞，巨细胞内偶见肖曼小体引用本文：中国县域医院肺癌筛查共识编写专家组, 中华医学会呼吸分会肺癌学组. 中国县域肺癌筛查共识（2020年） [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(14) : 979-988. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201130-03227.