糖尿病合并肾病不要慌，药师教你用对药

据调查，我国成人糖尿病患病率达到10%以上,其中2型糖尿病占多数。有研究显示,2型糖尿病合并慢性肾病达40%,在尿毒症透析的众多患者中,有20%是由糖尿病所导致的。因此对于糖尿病肾病，做好预防，及时早发现，早控制，延缓糖尿病肾病的发生发展，是非常重要的方面，对于提高糖尿病患者生活质量，提高患者存活率也有着重要的意义。

　　谈到血糖的控制自然就要选择适合高血糖患者的降糖药，目前市场上降糖药种类繁多，单口服降糖药就有5～6大类，各类药物通过肝脏代谢和经肾脏或肠管排泄的比率不一。

一、对于如何合理选择降糖药主要依据主要为以下3点：

①能否有效平稳地控制患者血糖；②微量白蛋白尿和肾功能障碍是否出现及其程度；③所选用降糖药物是否经肾脏排泄及其半衰期长短。

二、口服降糖药主要分为促胰岛素分泌降糖药和减少胰岛素抵抗降糖药两类：

1、促进胰岛素分泌的口服降糖药

（1）磺脲类（此类药物最多），其中格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）的药物半衰期为6～12小时，主要经肾脏排泄。

（2）格列吡嗪（美吡达）、格列美脲等，此类药物半衰期短，但也是以肾排泄为主。

（3）只有格列喹酮（糖适平）95％经胆管排泄，仅5％经肾脏排泄。

（4）其他促胰岛素分泌药物：瑞格列奈（诺和龙）92％经胆管排泄，那格列奈（唐力）则主要经肾脏排泄，两者的半衰期均较短。

2、在减少胰岛素抵抗的几类药物

（1）双胍类降糖药（二甲双胍、格华止）主要经肾脏排泄，此类药物本身没有肾毒性，但是如果患者肾功能不全，则会影响药物排泄，导致其在体内蓄积，产生乳酸性酸中毒等毒性反应，当患者血肌酐达到1.5毫克／分升（133微摩尔／升）以上禁用该药。

（2）格列酮类（罗格列酮、吡格列酮）大约64％需经肾脏排泄。

（3）阿卡波糖类（拜唐平、倍欣）主要在肠道起作用，是进餐时嚼服，覆盖在小肠粘膜表面，通过抑制某些消化酶的活性，延缓碳水化合物的消化、吸收。该药很少被吸收，不引起血肌酐升高，仅5％经肾脏排泄，对肾功能影响也不大。

三、当糖尿病患者肾功能出现问题时，越是需要经过肾脏排泄或者半衰期越长的药物被患者服用后越容易在体内蓄积，导致毒副作用和低血糖。 所以糖尿病合并肾病患者需要在不同阶段根据自身肾功能障碍程度选择不同的降糖药 。

（1）在早期阶段，对肾脏的影响主要是高血糖引起的肾小球高滤过，此时的尿微量白蛋白排泄率还在正常范围，肾功能也在正常范围（血肌酐正常，肾小球滤过率无下降）。上述各类降糖药都可以选用，有效控制血糖，阻止高血糖对肾脏的损害为此期的关键。当然降压、降血脂、抗凝等治疗也是保护肾功能的治疗要点。

（2）早期糖尿病肾病期：糖尿病患者一旦发现有微量白蛋白尿，即提示已经并发有早期糖尿病肾病。此期如能严格控制血糖，肾脏病变尚可部分恢复。在糖尿病早期肾病阶段，一般肾功能还在正常范围，前述各类口服降糖药仍然可以使用。坚持有效降糖、降压治疗，密切监测尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以减缓糖尿病肾病的进展速度。

（3）临床糖尿病肾病期：糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿超过300毫克／24小时或尿蛋白多于500毫克／24小时，称为大量蛋白尿期，也称糖尿病临床肾病期，在这个阶段肾小球硬化很难逆转，肾功能减退的速率加快，3～5年内进入肾功能不全阶段。在糖尿病肾病期，对于肾功能尚在正常范围的患者，慎用主要经肾排泄的降糖药，双胍类最好不用。有轻度肾功能不全的患者禁用肾脏排泄药物，以免蓄积中毒。对于没有条件使用胰岛素的患者，口服降糖药可选用糖适平、诺和龙、拜糖苹等治疗较为安全。 在中度肾功能不全患者，即使是少量经肾排泄的药物也要小心使用。中度到重度肾功能不全患者，必须用胰岛素治疗，而且尽量选择短效胰岛素，因为胰岛素30％～40％在肾脏代谢，肾功能不全的患者体内胰岛素的清除减慢，使血循环中胰岛素的半衰期延长，容易发生低血糖反应，应及时调整胰岛素的用量。

总之，糖尿病肾病在肾功能不全发生以前，口服降糖药尚可应用，慎用双胍类药物，防止发生乳酸性酸中毒。少选主要需经肾脏排泄和半衰期长的药物。在肾功能不全的早期，其他口服降糖药应停用，但仍可口服糖适平、诺和龙。当完全进入肾功能不全阶段，特别是中后期时，应该停用所有的口服降血糖药，仅使用胰岛素来控制高血糖。