他山之石：张仲景附子用量探析
附子具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功，为历代医家所重视，是临床常用中药之一。但因其性刚峻猛，有大毒，用之不当，极易出现毒副反应。灵活运用附子且运用较早者当首推张仲景，本文追溯《伤寒杂病论》，探究张仲景附子的用量。
1附子在张仲景方中的应用
张仲景用附子方共37首，其中《伤寒论》23方，《金匮要略》14方（含加减方和附方，乌头、天雄除外），剂型涉及汤、丸、散剂，以汤剂为主；对附子的用量主要以“枚”计算，有31方，常用量为1枚，如四逆汤；多者用至3枚，如桂枝附子汤；少数以“分”、“两”计算，如薏苡附子败酱散、乌梅丸，仅有6方。
2对张仲景附子用量的考证
对于张仲景附子1枚究竟有多重，各家观点不一。郝万山认为，附子1枚25g，大附子30g；仝小林等通过实测的方法得出1枚附子重21g的结论；蔡秋杰据考证认为，附子一般小者10g左右，大者10～20g；韩美仙测得附子小者10.59g，中者14.29g，大者20.19g。我们认为张仲景用附子中等大小约为6.9g，大者为10g左右，且应小于13.8g（当然亦不排除有大于13.8g的可能）。兹考证说明如下。
梁代陶弘景《本草经集注》序录里明确提出“附子、乌头如干枚者，去皮竟，以半两准1枚”。按东汉时期1斤约为220g，1两折合为13.8g来计算，且隋唐时期医用衡值一律沿用古制，故汉唐时期附子的大小，平均1枚约重6.9g。张仲景四逆汤等方用生附子1枚，重不过7g左右。通脉四逆汤用生附子大者1枚，重约10g，且不超过13.8g，否则张仲景不会用附子大者1枚，而直接用2枚附子。另外，《本草经集注》提到附子、乌头均“以半两准一枚”，可知两者大小相差无几，按郝万山教授考证“野生乌头1枚等于5g”，那么张仲景时代的野生附子也应该在5g左右，与我们的观点附子1枚等于6.9g，相差不大。
对于“半两准一枚”的说法，可通过历代多部文献资料记载予以证实。据考证，《唐本草注》和《益部方物略记》均认为绵、龙二洲（四川绵阳及平武一带）所产较好，尤以彰明（现四川省江油）产者最佳。北宋时期彰明县令杨天惠对附子的产地、规模、栽培、产量等作了详细记述，写成《彰明附子记》，为研究附子提供了宝贵的历史资料。书中记载，附子以“半两以上皆良，不必及两乃可”。同时期的伤寒大家庞安时在其著作《伤寒总病论》里提到“半两以上大附子可当一枚半；四钱以下者，可用两枚为准”；李时珍亦云：“及一两者极难得”。由此可知，大附子通常为半两以上，一般大小的附子则不及半两。
清代陆渊雷云：“今之生附子皆用盐渍，饱含水分，一枚约重今秤八钱至一两，大者乃至二两许，则四逆汤每服当用生附子四钱至一两”。近代人以清秤为度量标准，即1两约37.3g，则生附子为30～37.3g，但此为包含水分的附子的重量，非干附子。按此说法，张仲景四逆汤中所用生附子1枚重四钱至一两，为14.92g左右，最大不过37.3g。即使按宋代权衡单位量值1两合40g计算，杨天惠与庞安时所述半两以上为大附子，重约20g，一般大小的附子为4钱，重约16g。
3张仲景方中的附子用量
按汉代度量官制1两=13.8g换算，有明确指出每服量的，则按标准换算，如麻黄附子细辛汤，用炮附子1枚，“以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服”，以附子1枚为6.9g计算，煮取三升，则每升2.3g，每服一升，所以附子每单次服量为2.3g；有未明确指出每服量的，则按原文推算，如白通汤，用生附子1枚，“以水三升，煮取一升，去滓，分温再服”，煮取一升，日服两次，按原文推算，则单次服用量当为半升，即为3.45g；有个别为特殊服量，如真武汤，用炮附子1枚，“以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服”，按东汉古量，1升=10合，则附子1枚6.9g，煮取三升，每升2.3g，每服0.7升，应为1.61g，则日服量为4.83g。但煮取三升，服用两升一合，还剩余九合，不仅不合常理，浪费药材，与张仲景其他大部分方服药量也不相符，因此，我们怀疑应为后世传抄有误，此处三升疑为两升，当然也不排除其他合理解释的存在。
4附子临床用量变化的原因
张仲景附子用量其实并不大，而后世医家附子用量明显增多，清代郑钦安尤以善用超大剂量附子为突出特点。当代一些医家治疗某些病症，起始剂量在45～75g之间。那么为何后世医家附子用量较大？我们认为，应从附子的种植、炮制等人为因素造成药效流失等方面去探讨。
章太炎在论古今权量中谈到“附子犹有野生、种植之殊”。附子在汉代多为野生，唐以来开始种植，到宋代，据《彰明附子记》记载“为田五百二十顷有奇，然税稻之田五，菽粟之田三，而附子之田止居其二焉。合四乡之产，得附子一十六万斤已上”。可知附子的种植在宋代已形成一定规模。目前全国已形成四川省江油、布拖，云南省禄劝，陕西省汉中等多个附子GAP种植生产基地，产量接近千万公斤。随着附子从野生到规模化的种植，施肥渐多，所以附子个头变大。人们不知附子个头变大，仍以枚计量，所以用量变大，这是主要的一个原因。其次，由于规模化种植，受到市场经济的影响，附子从原本多年生草本植物变为一年生植物，其自然生长周期明显缩短，药效亦随之流失。野生附子枚小力厚，种植附子枚大力薄，相同的有效成分，现代需要从更大量的附子来获得。所以今人所言附子1枚重25g、大附子30g，应为现代种植附子，而非张仲景时代的野生附子。
还有一个重要的影响因素就是炮制加工，早在《神农本草经》对附子的毒性就有认识，历代本草均言其“有毒”、“有大毒”。因此，历代对附子的应用均讲究严格的炮制。纵观张仲景用附子37方中，仅8方用生附子，占21%，且用量多在1枚，最大者不超过2枚，多为救治急危重症，用四逆汤类方以回阳救逆，其余79%均用炮附子。最早的炮制为火制法，曰“皆火唐灰火炮炙，令微坼，削去黑皮乃秤之”。张仲景所用的炮附子即为此品。随着历史的发展，逐步出现水制、水火共制，衍生出许多加辅料共制或复合炮制方法。火制法不但能降低附子的毒性，而且在避免有效成分的流失、保存药效等方面都有很大好处，缺点是去毒的程度很难掌握，并容易烧焦、烧坏药材，所以现多不用。而明清以来，炮制方法重在减毒。附子的毒性成分乌头碱及其衍生物同时又是产生多种药效的分子基础。用水浸泡可以降低附子的毒性，但易损失有效成分。有报道，整个的干燥生附子用水冷浸5天，有50%的生物碱随水流失。如果是鲜附子或切片后浸泡，生物碱损失更为严重。蒸、煮都能减低附子的毒性，但也存在有效成分流失的弊端。现代附子的炮制往往以保证安全为目标，反复用水浸泡、漂洗、高温水煮、高热爆炒或微波加热等，这样的结果确实能降低毒性，但是药效也随之减弱了。这或许是后世附子用量增大的一个重要原因。
5结语
陈修园云：“《本经》谓‘气味辛、温，有大毒’七字，仲景即于此，悟出附子大功用”。张仲景可谓是擅用附子第一人。但他对于附子的用量并不大，其常用量附子1枚合约6.9g，大者1枚亦不过在10g左右，多不超过13.8g，远低于后世医家附子的用量。由此可见，张仲景对附子的灵活运用和对其用量的精确把握。附子临床用量的变化与现代附子种植栽培、炮制加工方法的改变等一些因素密切相关。我们认为，临床使用附子，当结合现代附子有效成分含量，考虑多种影响因素，适量而止，既保证用药有效，也保证用药安全。
现任世中联慢病管理中央委员会第一届理事
世中联全国国医堂馆与基层医疗联盟“明医讲习堂导师”
世中联儒医文化研究会常务理事
中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家团队专家
辽宁上药集团好护士药业“自厚生”中医经方首席学术顾问
《基层名医》杂志学术顾问
河南医易同源中医药研究院院长
河南黄帝内经学会临证研究院会长、医疗组组长