九问九答：PICC导管脱出4cm，还能继续使用吗？
近日，笔者在为一肿瘤患者更换敷贴时发现，其体外部分导管比较长。见下图。
查看了维护记录登记本，该经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）时间是在2020-11-23，置管时导管留置于体内的长度是40cm。导管尖端位于第8后肋水平。
从导管维护追踪资料中可见，目前体内留置导管从40cm已经外移至36cm，也就是说，该导管已经脱出了4cm。2021-06-15已经拍过胸片，确定导管尖端位置位于第6后肋水平。
据悉，患者在某院PICC门诊维护时，护士曾告诉他如果导管外移就要重新拍胸片确认。因此，从40cm到36cm，患者已经拍了2次胸片。
为此，患者每次在换敷贴时总是提心吊胆，怕导管继续发生外移，导管不能继续使用，担心输注化疗药物时会发生药物外渗。
那么，导管移位会有哪些危害，导管尖端最佳位置如何确定？
本文就临床上遇到的PICC导管尖端定位问题进行整理，供临床借鉴。
问题1.为什么要确定PICC尖端位置？
PICC 是一种经过外周静脉置入深静脉插管的技术，为了保证导管的安全使用，导管尖端的准确定位对于减少并发症、延长导管留置时间、保证静脉治疗的安全性和最佳效果有重要的意义。
为此，在置管前先要测量导管预计的长度，置管时或置管后再确定导管尖端的准确位置。
问题2.PICC尖端最佳位置在哪里？
不同国家、组织对 PICC 尖端最佳位置的定义尚存在一定争议。
美国输液护理学会（INS）指出：对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）。
欧洲的相关指南认为：导管尖端也可位于右心房上方（CAJ下方2cm内）。
国内有学者认为：置于上腔静脉的导管尖端应位于上腔静脉的中下1/3，上腔静脉与右心房交汇处上方1~2cm；下腔静脉膈肌以上部分，不进入右心房或右心室也是可行的。
问题3. 尖端位置为什么不宜过深？
如果导管尖端位置过深，当导管末端进入心房容易刺激心脏感应器，引起胸闷、心律失常等并发症。但导管尖端位置也不能过浅，否则容易因病人活动导致尖端漂移而致导管异位。
要避免将导管尖端留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位置，因为这些位置与较高的并发症发病率相关。靠近CAJ 附近静脉压力小，血流量大，PICC 尖端可随血流动力学方向在血管内漂浮而不会撞击血管壁，降低了机械性静脉炎、静脉血栓的发生率。
问题4.确定PICC尖端的方法有哪些？
PICC尖端定位方法有体外测量法、胸部影像学定位法、腔内心电图定位法（EKG）、电磁导航定位法、超声定位法等。其中，置管后胸部 X 线定位被认为是确定尖端位置的“金标准”。
由于胸部 X 线需要 PICC 置管术后再进行拍摄，出结果后才能进行处理，无法进行实时调整，增加了病人辐射暴露机会，在调整导管位置时，增加导管污染的机会，同时也增大了护士工作量。因此，胸片定位技术逐步显现其滞后性。
尽管如此，胸片定位技术仍是基层医院最常用的定位方法。
问题5. 胸片定位如何判断尖端位置？
在胸片上无法观察上腔静脉（SVC）和CAJ的准确位置，只能依靠影像学的标志间接判断PICC尖端位置。
常用的影像学解剖标志有前肋、后肋、气管隆凸、胸椎等，但不同医院在胸片定位标志的选择及判断标准上各不相同。
由于胸椎椎体在X 线下容易辨别，临床上大多以胸椎椎体作为影像学标志。
其中，T4为上腔静脉上段，T5~T7为上腔静脉中下段处，T8以下为进入心房。
大多数研究认为，导管尖端最佳位置应位于：上腔静脉的中下1/3，或上腔静脉与右心房汇合处上方2~4cm。有文献报道，PICC尖端的最佳位置是其X线位置在第6~7胸椎水平。
问题6. 导管外移还能送入体内吗？
按照无菌操作原则，外移的导管不能再被送入体内。
另外，PICC在置管时需要借助导丝送入，如果没有导丝做支撑，PICC导管也很难被送入。因此，当发现导管有外移时，不要再将导管往里送。
问题7. 如何判断导管外移的程度？
PICC 尖端移位的判断标准目前还没有统一。
有学者认为导管移动小于5cm为轻度移位、5~10cm为中度移位、11~20cm为重度脱出。也有认为导管移动小于1cm为轻度移位、1~2cm为中度移位、大于3cm为重度脱出。
如果发现导管移位，可参照导管外移的长度及置入时的胸片定位来确定是否需要重新拍片定位。
问题8. PICC导管是否会发生内移？
随着肌肉的收缩，PICC也有可能发生内移。笔者在临床上也有发现导管内移的案例。
PICC维护时如发现导管内缩，原本外露的导管刻度较之前减少，在规范消毒后，无菌技术操作下将导管缓慢退出至置管时的外露长度。
问题9.如何预防PICC发生移位？
1. 选择合适的穿刺部位：选择穿刺部位时，尽量避开肘窝，防止肱二头肌收缩作用使静脉留置导管受牵拉而脱出。
2. 改良导管固定方法：置管成功后可在穿刺点外0.5cm处的导管上安装导管夹，并用固定锁固定，增加与皮肤接触面积，使导管位置的稳定性增强。研究显示，采用免缝合导管固定装置（思乐扣）固定PICC能明显能减少导管相关并发症及脱管的发生率；采用弹力长筒丝袜固定PICC导管可有效避免患者在穿脱衣服时扯脱PICC导管连接部分，或造成导管自穿刺点外脱。
3. 重视换药方法：敷料潮湿或松脱时应及时换药，换药时自下而上撕脱敷料，向心端揭开敷料，每次更换时注意观察导管的刻度，以判断导管有无滑出，一旦发现导管脱移或漂出，应根据情况处理，加强导管固定。
4. 加强健康教育：应做好导管保护方面的知识宣教，指导患者术侧肢体日常活动，交代穿衣、脱衣时应谨慎；避免游泳等剧烈运动，也不适宜提取重物和做一些反复屈肘等大幅度动作；提高预防意识，避免太过激动、暴躁；避免剧烈呕吐、咳嗽、便秘等；嘱患者注意保持穿刺点局部的清洁、干燥，敷料潮湿或松脱时及时报告护理人员处理。
参考文献
1. 张菊凤，李莉，等.PICC 导管移位的原因分析与预防护理.中国现代药物应用，2013，7（20）.
2. 李克佳.PICC 导管尖端定位方法的研究进展.护理研究，2020，34（19）.
3. 周莲清，谌永毅，等. 经外周静脉置入中心静脉导管尖端位置定位方法的研究. 全科护理，2013,11（11）中旬版.
4. 钟华荪，李柳英，主编.静脉输液治疗学（第3版）.
该帖子被浏览1.2万次，可见大家对这个问题还是比较关注的。