贾海忠: 支饮诊治经验例谈
贾海忠
在现代中医临床上，张仲景有关支饮的论治方药具有非常大的价值，它相当于现代医学讲的什么病?疗效是否强过西药
下面我要讲的是中医的一个病名，支饮辨证治疗的心得体会。支饮在临床上是非常常见的，支饮这个病名出自于《金匮要略》，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》里面有四饮，四饮之一就是支饮。这篇指出了支饮的临床表现就是“咳逆倚息、短气不得卧、其形如肿”。通过这个描述可以知道支饮的主要症状就是咳逆倚息、不能平卧、气短、水肿，这是它的主要临床表现。
支饮除了这些主症以外，它还有很多的可见症状，就是可见可不见的，这叫或然症。这篇里面提到“不渴、苦昡冒、心下痞坚、面色黑、胸中痛”这些都是支饮的或然症，而且这篇也讲到支饮的部位是在膈间、心下。常用的方剂有小半夏汤、木防己汤、葶苈大枣泻肺汤，还有十枣汤。
支饮在临床上见于现代医学的哪些疾病呢?主要包括:心包积液、风心病二尖狭窄合并心衰，高心病、主动脉关闭不全合并心衰、肺心病心衰，以及其他多种原因引起的心衰。所以说支饮和心功能不全之间联系是最紧密的。如果说要找治疗心功能不全的很好的方案，那就不但要从《金匮要略》的这一篇里面来找，还要从其他的水气病篇去找。
我的体会，葶苈大枣泻肺汤是治疗支饮最基本的方子，然后在这个基础上再辨证选方，这样疗效就非常好。下面我就举几个例子。有一些病案在其他地方也谈到过，这是更详细的，是我当时记录比较详细的。第一个就是急性非特异性心包炎、重度的心包积液。
这个患者姓李，是一个女性，20岁，1990年10月14日住的院，在9天前患者没有明确的诱因就出现胸骨后痛，伴随有咳嗽、短气、胃脘疼痛、自汗、恶心，所有的这些症状是在平卧或者吃饱饭的时候加重。5天前病情加重，就到某一个医院去按结核性心包炎治疗了，当时用了雷米封、利福平、强的松、双氢克尿噻、速尿，结果病情还是日渐加重，直至患者活动数步都感觉非常困难。当时来的时候我给她查血压，收缩压是90mmHg)，舒张压是(76mHg)，体温是37℃，精神萎靡，唇甲青紫，全身浮肿，心界向两侧扩大，心尖搏动不明显，心率96次/分，心律齐，心音遥远，没有腹水，舌质暗红有齿痕，苔薄黄，脉细数无力。心电图报窦告性心动过速，X线报告是重度的心包积液。当时就给她辨证为支饮，饮热互结胸隔，给她开了葶苈子20克、大枣12枚、商陆3克、白术15克、木防已20克、秦艽20克、石膏60克、苍术15克、半夏12克、茯苓30克、泽泻18克、附子10克、防风10克，水煎服，分两次，这病人在12小时以后以上症状就全面缓解了，B超提示少量的心包积液了，然后又用了三次，这些症状基本上就消失了，调理了十几天就出院了。
像这个病人这么神奇的效果，也是在我工作之初遇到的，坚信通过这些病案你就知道中医确实是太好了。我们按照《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治》第二篇:“夫有支饮家，咳烦胸中痛，不猝死，至100日或一岁，宜十枣汤。”就是说如果没有猝死的话，还可以用十枣汤来治疗。还有“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。这一例患者胸中痛甚，根据这个就足见这位患者病情危重，因此选用了葶苈大枣泻肺汤配合其他的中药，温化停饮、渗利水湿，还用了清热辛散的药、辛散水气的药，能够清饮中的蕴热，用半夏和胃降逆。而且这里面有一个药，就是半夏和附子，按说这是反药但是我们临床在用的时候，确实是发现半夏和附子配在一起没有出现任何的毒性，还是很安全的，我用到现在很多年了也是这样，没有发现明显的不良反应。
另外，通过这个案例也可以知道，支饮不一定都得用十枣汤。十枣汤确实是比较峻烈，但是不一定非要用它。
另一个就是风心病二尖瓣狭窄合并心衰的案例。这个患者姓贾，女性38岁，是1986年1月26日就诊的，当时患者喘逆倚息不得卧3天，咳痰稀量多，胸闷，心下痞满，面色黑，两颧部尤甚，全身浮肿，按之没指，唇甲青紫，既往有风心病病史。体温正常，血压90/70mnHg，双肺底可闻及湿罗音，心脏二尖瓣听诊区可闻及收缩期隆隆样杂音，三尖瓣听诊区可闻及三级收缩期吹风样杂音。肝在剑突下8厘米，肋下3厘米，肝颈静脉回流征阳性，还有腹水，舌质紫暗，苔白多津，脉细涩。辨证为阳气虚，饮停胸，泛溢四肢。方子是:葶苈子50克、大枣12枚、附子15克茯苓10克、木防已20克、人参10克、桂枝20克、石膏10克、丹参30克，水煎分两次服。一剂后症状减轻，浮肿就减退了一半，五剂以后这些症状基本消失，然后还用原方调理半月未见复发。在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》这一篇里面有这么一条，“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黑，其脉沉紧，得之数10日，医吐下者不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者3日复发”。这个病和这一条描写的非常相符，所以我用了木防己汤合葶苈子大枣泻肺汤加上了附子、茯苓、丹参温阳活血利水，疗效非常好。另外这条提到的“虚者即愈，实者3日复发”这是什么意思?这个在很多书上讲解的都是错误的，以为是虚实的虚，其实不是。心下痞堅实际上就是心源性的肝硬化、肝脏充血，如果说你开始摸着还挺硬，吃完药以后它软了，就要好了，这就是“虚者即愈”。如果吃完药以后还是那么硬，这个病人即便说症状有所缓解，3天以后还复发，也就说明他心衰的时间比较长，心源性肝硬化了，“实者3日复发”就是这个意思。张仲景当时不会这么讲，但是在临床上讲，他描述的就是一个临床事实。
再举一个病案，是属于支饮里面的。高血压心脏病、主动脉瓣关闭不全。患者姓牛，女性，60岁，是1990年1月10日就诊的。患者高血压十几年，咳喘，痰稀，近7天咳喘气急不能平卧，颜面及下肢凹陷性浮肿，血压是180/80mmHg，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期叹气样向心尖部传导的杂音，两肺底湿音，肝剑下5cm，肋下2cm，舌质红，舌中前部少若，根部苔厚，脉弦滑数。胸透报告是肺淤血、心影增大、主动脉影增宽。心
电图报告是窦性心律，T波低平。中医诊断支饮，阴虚饮停。
我给他用的方子:葶苈子30克、大10枚、麦冬30克、白术12克、茯苓20克、石斛10克，水煎服，每日一剂。这病人也是一剂后病情就缓解了。五剂后症状基本上消失了，然后就用原方小量维持治疗。这例病人是一个支饮阴虚同时出现的，其实在临床上水饮内停，兼有阴虚的并不少见，这就是一例。
我在用葶苈子大枣泻肺汤、白术茯苓这些温化饮药时，一要加养阴的药。对于水肿合并有阴虚的，麦冬是一个首选的药。石解也具有养胃阴的作用，这样并用以后既能够化饮，又不伤阴，疗效很好。（上）