尺骨鹰嘴骨折很简单？这些手术技巧你不一定掌握了

尺骨鹰嘴骨折约占上肢骨折的10%，且多为2部分骨折。对于无移位的骨折，可采用保守治疗，有移位的骨折，可以采用张力带钢丝固定进行治疗。而对于有移位的复杂骨折还需要选择锁定钢板进行固定。

01
尺骨鹰嘴骨折的骨折分型
目前临床上应用最广泛的是尺骨鹰嘴骨折的Mayo分型。其主要包括3个影响临床治疗的要点：骨折是否移位、是否为粉碎性骨折以及肱尺关节是否稳定性。
Mayo分型主要包括：

  • I型：无移位骨折；

  • II型：不粉碎或者粉碎的稳定骨折（未发生移位）；

  • III型：不粉碎或者粉碎的不稳定骨折（伴有肱尺关节不稳）。

根据骨折粉碎的严重程度，每种分型又细分出不同的亚型（A或B型）
尺骨鹰嘴骨折的Mayo分型，Morrey JBJS 1995
Schatzker根据骨折方式和选择内固定类型时需要考虑的力学因素将这些骨折进行了分类。
根据尺骨鹰嘴骨折的 Schatzker分型，选择合适的复位和固定技术。
  • A型：通常采用标准的克氏针钢丝张力带固定技术。
  • B型：复位并固定塌陷的关节面是手术的关键。
  • C型：通过拉力螺钉进行骨折块间的加压，同时需要使用张力带或者钢板辅助固定，否则固定强度难以满足早期功能锻炼的需要。
  • D型：为尺骨近端粉碎性骨折，部分病人骨折复位后能获得稳定，允许轴向加压稳定，可以选择张力带技术固定，也可以选择钢板固定。
  • E型：骨折端承受较大的旋转和内外翻应力，张力带技术仅能提供抗三头肌牵拉的单向稳定性，不足以对抗较大的旋转应力。因此应该采用钢板螺钉固定技术。
  • F型：骨折的特点是伴随桡骨头骨折并肘关节脱位，可能伴随内侧副韧带损伤，需重建鹰嘴骨折和桡骨头骨折，并考虑内侧副韧带损伤修复等情况。
02
尺骨鹰嘴骨折的治疗

对于骨折未移位，或在肘关节屈曲的情况下，骨折移位＜2mm，且肘关节的伸肌结构完整时，建议行保守治疗。伤后前4周肘关节行夹板固定，同时进行主动功能锻炼，以防止肘关节僵硬。

对于有移位的骨折，通常需要进行有效的固定，固定的方式取决于骨折是否稳定。

  • 粉碎性骨折、伴有脱位或半脱位的骨折以及远端骨折块向乙状切迹中点移位的骨折均认为是不稳定的骨折。

  • 横向骨折、2部分骨折或近端骨折块向乙状切迹中点移位的骨折被认为是稳定性骨折。

1.张力带钢丝技术

适应征：
  • 鹰嘴撕脱性骨折
  • 横行骨折
  • 截骨术患者
  • 最佳适应征是简单的横行骨折。
反指征：
  • 部分斜行骨折
  • 粉碎性骨折
  • 关节面塌陷
  • 骨折线至冠状突基底部骨折
体位：俯卧位或者仰卧位，肘部屈曲90°
切口：在肘后方作正中切口，但在桡侧切口呈弧形绕过鹰嘴，以免手术瘢痕位于鹰嘴顶部造成日后不适，甚至引发切口愈合问题。
复位：先以直径2mm的克氏针在尺骨上钻孔，以便用尖头复位钳牢地抓住骨折端，有利于实施复位及维持稳定
如何钻孔：
  • 选择距离骨折线4-5cm
  • 钻2mm的孔用1mm的钢丝
  • 钻孔应该双层皮质防止切割
张力带固定：
术中待骨折复位后，将两根平行的2mm克氏针经皮纵行钻入骨折断端（避免克氏针尖端穿透前方的骨皮质）。
注意克氏针穿过远端骨折块掌侧的距离应当＜10mm，且距离冠状突的距离应当＞15mm，以避免损伤前方的血管和神经。
经皮在尺骨近端骨质和克氏针之间穿过1mm的不锈钢丝（美国的规格是18号钢丝），使其形成“8”字钢丝的张力带原理对骨折块进行固定，术中辅助2个小切口以确保克氏针能够弯曲，以减小其对骨皮层的影响。最后拉紧钢丝，剪短克氏针的尾端，并将其埋于软组织下。

2.钢板内固定

钢板内固定可以对复杂骨折、远端骨折和复杂的骨折脱位起到较好的固定作用。通常用的是中和钢板，此技术允许拉力螺钉固定冠突和(或)鹰嘴以达到解剖重建尺骨近端。
适应征：
  • 粉碎性骨折
  • 部分斜形骨折
  • 合并冠状突的骨折
  • 合并肘关节脱位的孟氏骨折
优点：
  • 生物力学上优于张力带钢丝
  • 固定坚强
  • 可对关节面加压
  • 术后早期屈伸活动
  • 内固定物取出率不高于张力带
缺点：
  • 伤口愈合不良、内固定失效
  • 过度加压导致畸形愈合，关节面变短
钢板固定Lost k-wire技术
鹰嘴板系列的改良：

3.髓内钉固定

适应征：
  • 无明显移位的骨折（Mayo I-II型）
  • 粉碎性骨折
优点：
  • 坚强固定
  • 无需取出
  • 软组织激惹小
  • 术后早期活动
1.体位&入路
  • 俯卧/侧卧位
  • 肘后正中入路
2.骨折复位
3.扩髓及打入主钉
  • 进钉点：鹰嘴近端末梢尺骨髓腔长轴中心
  • C臂机辅助定位
4.打入横锁钉
5.康复
  • 术后一周开始主动ROM训练
  • 屈曲活动循序渐进，每周15°
  • 影像愈合后行被动训练
  • 髓内钉&张力带钢丝
在循环屈伸活动实验中，髓内钉固定稳定性显著优于张力带克氏针系统。
髓内钉&钢板
最大循环次数及最大载荷的模拟横行骨折实验中，髓内钉的最大载荷显著优于钢板，髓内钉的最大循环次数与钢板无显著差异。

4.开放复位内固定鹰嘴骨折

患者体位及切口入路
  • 患者取仰卧位或侧卧位。
  • 从鹰嘴尖开始做足够放置内固定的后侧皮肤切口。
  • 在比较复杂的损伤，如果需要，可以解剖出并保护好尺神经。
  • 仔细清创骨折边缘，确保不剥离粉碎性骨折块周围的骨膜和软组织。
简单骨折
  • 检查关节面，用点式复位钳复位骨折。
  • 在放置钢板的平面以外暂时用克氏针固定：如果可能，可考虑用拉力螺钉固定。
  • 将钢板(按照鹰嘴预塑形)放置在近端骨折块三头肌止点的上方。
  • 如果可能，近端的髓内螺钉应尽可能穿过骨折线。
  • 远近端螺钉的数目要充足。通过透视确定复位及螺钉通道。
  • 逐层关闭切口，肘关节伸直位前方石膏托固定。
复杂或粉碎性骨折
  • 逐个复位并逐一用小拉力螺钉固定。如果有大的前方斜行骨块，将其固定于尺骨干。这将有助于稳定肘关节及方便逐个复位。
  • 不适合用拉力螺钉的地方可以临时用克氏针。
  • 复位压缩的软骨下骨骨块，用克氏针固定，用或不用移植骨支撑。
  • 复位近端骨折块并临时用克氏针固定。
  • 放置钢板。如果由于骨块大小或骨质问题固定不确实，考虑使用锁定螺钉。
  • 透视确认复位及螺钉放置情况。
  • 逐层关闭切口，肘关节伸直位夹板固定。
术后处理
  • 夹板固定2~5d；
  • 如果肘关节稳定，保护下的活动度锻炼可以开始，并可在可忍受情况下进一步加强。

5.其他

（1）尺骨鹰嘴切除术
适应征
  • 骨折累及＜50%尺骨鹰嘴关节面的老年骨质疏松患者
  • 严重粉碎性骨折无法插入内固定
禁忌症
  • 尺骨鹰嘴骨折伴肘前软组织损伤
  • 合并冠状突骨折
  • 伴有桡骨头前脱位或肘关节前脱位
切除范围：冠状突和肱骨滑车未骨折的情况下，尺骨鹰嘴滑车切除达80%不会对肘关节稳定性产生显著影响。
（2）不可吸收缝线
适应征：简单的骨折移位不大的
（3）关节置换

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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