微小磨玻璃结节样肺腺癌丨HRCT与病理对照

2011年国际肺癌研究学会( IASLC) 、美国胸科学会( ATS) 和欧洲呼吸学会( ERS) 联合发表了关于肺腺癌国际多学科分类新标准，首次提出了微浸润癌（micro-invasive carcinoma，MIA）的概念，并将不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）与原位癌（carcinoma in situ，AIS）列入浸润前病变。

随着肺微小磨玻璃结节( ground-glass opacity nodule，GGN) 的大量检出和临床上对于AIS 和MIA实行局限性切除的策略，准确地对新分类中的浸润前病变、MIA和浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC) 进行区分显得尤为重要。

有研究表明GGN恶性率明显高于肺实性结节，但对GGN良恶性的判断及处理方法的选择常常引起临床医师的困扰。新的肺腺癌分类首次提出了适用于手术切除及活检的分类方法，据报道，AIS 和MIA完全性手术切除的5年生存率为100%，而对于IAC的处理措施及预后的判断也大不相同。

观察方法

对GGN进行多平面重组(MPR) 、最大密度投影(MIP) 、容积再现(VR) 处理

( 1) 病灶大小：

在肺算法重组图像中测量，GGN大小取结节最大横截面长径；

( 2) 密度：

在标准重组图像中选取GGN横断位的最大层面，避开血管和支气管，在不同处画取3个尽可能大的兴趣区(ROI) 分别测量其CT值，取其平均数；

( 3) GGN的内部及周边：

瘤-肺界面( 清晰、模糊) 、胸膜凹陷征、脐凹征、空气支气管征、空泡征、分叶征、毛刺征；

( 4) 肿瘤微血管CT成像征：

当有单支及以上血管进入病灶，且病灶血管段走行扭曲、僵直即视为有CT肿瘤微血管征。有时在横断面薄层图像上是无法观察到病灶周围有无微血管的，故应当采用MIP、VR 重组后，在多平面、多角度上进行观察，以免遗漏。

女，33 岁。右上肺前段pGGN，大小约8mm，内可见空泡征，瘤-肺界面较清晰，MIP示微血管穿入，走行正常。病理结果为原位癌（AIS）(HE×20) 。

女，52岁。右上叶后段pGGN，大小约5mm，瘤-肺界面模糊，MIP示微血管穿入，走行正常。病理结果为不典型腺瘤样增生（AAH）(HE×20)。

男，29 岁。右肺中叶近胸膜处mGGN，大小约10mm，瘤-肺界面清晰，MIP可见肿瘤CT 微血管征，VR 清晰显示血管于病灶中走行扭曲。病理结果为微浸润腺癌（MIA）(HE×20) 。

男，46 岁。右肺上叶前段mGGN，大小约14mm，瘤-肺界面清晰，可见空泡征、脐凹征、分叶征，冠状面重组可见胸膜凹陷征，MIP 示肿瘤微血管CT 成像征，VR 清晰显示病灶。病理结果为浸润性腺癌（IAC）( HE × 20)。

HRCT表现与病理相关性

GGN的大小和密度被认为是预测病变是否具有侵袭性的两个指标。

• 大小和密度：

浸润前结节的大小明显小于MIA 和IAC。随着恶性程度的增加，GGN大小随之增加。

研究认为密度不能作为一个有效的判断侵袭程度的征象。分析其原因，可能是由于病变较小或密度不均匀时不易选择ROI造成的。

随着GGN侵袭性程度的加深，分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征三个征象出现的比例逐渐增加，反映了GGN 由浸润前病变发展到MIA/IAC这一系列过程中的形态学变化。

• 分叶/毛刺征：

MIA及IAC分叶征、小毛刺征明显高于浸润前病变。

• 胸膜凹陷征：

是判断GGN 具有浸润性的一个显著征象。有研究认为胸膜凹陷征是必须进行外科手术治疗的一个重要指征。

• 瘤肺界面：

GGN出现清楚毛糙的瘤-肺界面多倾向于恶性病变，并认为其可能是由于随着浸润程度的加深，使得肿瘤细胞在肺泡壁上的排列紧密、增厚，从而在CT上表现为清晰的瘤肺界面。

• 肿瘤微血管CT成像征：

当有单支及以上血管进入病灶，且病灶血管段走行扭曲、僵直提示该GGN为恶性病灶可能性大。

微血管征形成的机制目前尚未完全明确，可能为病灶内部的纤维成分对病灶周围正常走行的血管造成牵拉，使其正常走行方向发生改变；也有观点认为是肿瘤组织向病灶内的小血管或者是小叶间浸润生长，刺激纤维成分的增加，导致血管走行扭曲、僵直。

小  结

病灶大小、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、瘤-肺界面、肿瘤微血管CT成像征可提高对微小GGN样肺腺癌病理新分类的认识，根据HRCT征象可以早期对微小GGN样肺腺癌作出评估，为临床诊疗方案的选择提供依据。

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