孙曼之弟子多梦、不寐医案分享

柑树植株眠艰、多梦罗某，女，53岁，身高166厘米，体重54千克，行政工作，西安人。初诊：2021年1月5日主诉：眠艰、多梦20余年察形中，面白，唇淡；舌红苔薄白、有裂纹；脉弦滑稍有力，右大于左。诉眠艰、多梦20年余。询有自服阿胶补品、艾叶煮水泡脚习惯。稍晕车、畏寒，叹息多，目干。纳正，喜汤饭、热饭。大便1～2日1行，成型，不利，偶粘；小便正。末次经汛2020年7月，素先期2～3日，行经3日，量少，色深，有块，汛前有胸胀、腰困、项强表现。处方：葛根24克      柴胡3克         炒黄芩4克竹茹20克      炒枳壳10克   胆南星10克茯苓10克      炒陈皮10克   炒黄连2克生牡蛎30克   炒栀子10克  木通3克六剂，每日一剂，水煎服。二诊：2021年1月12日服上方，叹息未作，颈强、目干皆缓，纳正，眠艰、多梦存。大便2日1行，成型，利。舌黄苔稍厚、浅裂纹，脉稍弦滑。处方：柴胡3克      炒黄芩4克    当归30克熟地12克    白芍16克      炒酸枣仁12克炙甘草5克   川牛膝18克  炒枳壳10克荷叶5克      肉苁蓉12克   茵陈16克六剂，每日一剂，水煎服。三诊: 2021年1月19日服上方，眠正，目干未现，偶稍叹气、项强，纳正。大便1日1行，成型，利。舌苔稍黄、浅裂纹，脉小弦滑。处方：守上方，加薄荷3克。十二剂，每日一剂，水煎服。

解析：本案的脉弦稍有力、叹息多，属肝郁，滑为有痰；舌红有裂纹是内热及阴虚表现；喜服阿胶等营养品，大便粘、不利，当从湿热考虑；晕车、怕冷可理解为肺热。年过四十则阴气自半，瘦人多火，多阴虚。冬天为敛藏之季而眠艰甚，说明阳不入阴，又常用艾草泡脚亦耗散阴液。例假素提前，行经仅三天、量少，应是营阴虚而不能濡肝所致。故从以上信息可知，本案目干、眠艰、多梦的病机，当为阴虚不足以涵阳，及阴虚火亢。暴病非阳，久病非阴。本案主诉长达20余年，时间久自会化火，所以，有郁热及炼液成痰也属正常。好多人一见右脉大于左脉，就觉得气不足、气陷，立即欲投李东垣的补中益气汤，不能仅凭一个证据就轻易断定为气不足、气陷，孤证不立。在临证时，若出现左脉小于右脉或寸脉不显而尺脉垂出，只可作为气不足、气陷的证据之一，不可作为唯一，单独的证据往往是难以成立的。在本案中，我们也可以理解为内郁化火，壮火食气，也就是邪火消耗了正气，所以，脉象会有气不足表现。要考虑气为什么不足才是关键，一定要仔细分析病机，而不是直接上手蛮补。体质虽以阴虚为主，但在临证处方时，则需分阶段进行治疗，不要、也不可能一次把所有的病都治完。我们需要抓核心病机，尽可能一次只做一件事，这样遣方用药的靶向性就很明确，打击力度也才能更集中。首诊取柴芩温胆汤方义，实质上就是竹茹加叶氏茯苓饮，以去热、除痰为主，用竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、胆南星诸物，畅三焦、清湿热，祛痰以除烦；围师必阙，故以栀子、木通走膀胱，利前阴，让邪火自小便而出。凡发散之药多以辛热，葛根独凉而气轻善散，其藤蔓攀援似人之脊柱上延，所以涉及颈肩、腰背痛，需要解太阳之表以散邪时必用，在本案则有开肺窍以提壶揭盖之意。牡蛎生长在浅海，敛藏收摄能力很强，号称“居阴以召阳”，就是说，牡蛎伏居阴暗潮湿之水底，能引阳下行。眠艰为浮阳在上，牡蛎将在上之阳引降归阴，即能入寐。眠艰多梦、善太息、例假素提前，皆具少阳之节律性，故取仲祖小柴胡汤方意，藉柴胡、黄芩以提出少阳郁热。服上方，叹息未作，项强、眼干缓解，眠艰续存。大便转为二日一行，虽成型而不利，一诊时尚且多一日一行，为什么会出现这种情况？结合本案体质阴虚倾向，我们迅即可明，一诊用药相对偏燥为其因。当然，她的脉从弦滑稍有力转为稍弦滑，属热邪渐去之象。二诊选用张景岳的三阴煎与济川煎合方。三阴煎就是将四物汤中辛散的川芎去掉，加味酸归肝、采收于金秋十月、禀秋金收降之气的酸枣仁以入足厥阴经而敛肝体。肾司二便，肾气亏虚，则下元不温、五液不化，肠道失润而大便不通，故张景岳称济川煎为：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用；若势有不得不通者，宜此主之。此用通于补之剂。” 当归辛润通肠；枳壳宽肠下气；牛膝其性润降；肉苁蓉温肾益精、润燥滑肠，藉通过肾气充盈以推动大便。当归、熟地、白芍，酸枣仁、川牛膝、绵茵陈等皆趋下，荷叶以升清，如此，即能恢复人体气机升降出入之圆运动常态。张景岳的济川煎中，为什么要用升麻、泽泻？实质上就是取升清降浊之意，本案以荷叶代升麻，茵陈更替泽泻。所以，无论畅三焦、通大便，还是散表邪、提郁热，其最核心的意义，还是在于恢复人体出入升降之气机。三诊，眠艰已，目干无，偶有叹息及项强。舌苔稍黄，有小裂纹。纳正。大便一日一行，成型，利。脉小弦滑。故守上方，加气清香窜之薄荷，凉散不燥，能入肝胆以散风邪，亦专解忧郁。(录音整理：金岩立  校对：刘琼)

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