『8分钟创伤』舟骨骨折的掌侧和背外侧手术入路技巧详解
舟骨骨折是腕骨中较常见的骨折之一，由于舟骨的大小、形态和在腕部的特殊位置，骨折后难以获得稳妥的固定，加之其特殊的解剖及血供特点，如不及时有效治疗可发生多种并发症，严重影响腕关节功能。本文介绍了舟骨骨折的掌侧和背外侧手术入路，欢迎大家探讨。
掌侧入路可充分显露手舟骨，还可避免影响近侧1/2骨端的背侧血供，损伤桡神经浅支。但有损伤靠近手术野的桡动脉的危险。此入路所留瘢痕要比背侧入路美观。
适应证
舟骨骨不连的植骨术。
舟骨近侧1/3切除术。
桡骨茎突切除术，或与以上两项手术之一同时做。
舟骨骨折切开复位内固定术。此时通常与舟骨背外侧入路联合应用。
患者体位
仰卧。
患肢置上肢手术台上，前臂旋后，手掌向上，应用驱血绷带和止血带。
▲ 手术体位
体表标志
在腕掌侧横纹远端掌侧摸到舟骨结节。
桡侧腕屈肌在腕关节水平位于掌长肌腱桡侧，在止于第2、3掌骨基底之前，紧靠桡动脉的尺侧跨过舟骨。
切口
作一直线或弧形切口，长2~3cm。
切口起自舟骨结节，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间向近端延长。
▲ 手舟骨掌侧入路切口。切口以舟骨结节为基点，向近端和远端延长，近端延长是在桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间进行
神经间平面
无真正神经间平面，仅需牵开桡侧腕屈肌腱(正中神经支配)。
浅层显露
沿皮肤切口切开深筋膜，在切口桡侧找到桡动脉。
▲ 在桡动脉和桡侧腕屈肌之间切开深筋膜
将桡动脉与外侧皮瓣一起牵向外侧。
找到桡侧腕屈肌腱并向远端分离，切开其表面的屈肌支持带，将桡侧腕屈肌腱从屈肌支持带的管中游离出来并将其牵向内侧，腕关节桡侧掌面即可显露。
▲ 将桡动脉和皮瓣向外侧牵开，桡侧腕屈肌腱向内侧牵开，显露腕关节囊的桡侧掌面
深层显露
切开手舟骨上的胸关节囊，显示舟骨的远端2/3部分，手舟骨的前侧为非关节区。
尽量背伸腕关节可显露手舟骨的近端1/3部分。
▲ 切开关节囊，背伸腕关节，显露手舟骨近端1/3关节面
危险：血管
桡动脉位于切口的桡侧，在分离过程中随时可受到意外的损伤。因此在分离过程中应尽早找到它并加以保护。
此切口显露手舟骨的远端2/3较理想。
如何扩大切口
此切口可向近端有限度扩大。
沿桡侧腕屈肌向近端延长皮肤切口，找到旋前方肌的远端缘，将其从骨面上剥离开，充分显露桡骨远端，可以在此处取骨作移植用。需要时也可用于桡骨茎突的切除。
极度背伸腕关节是显露舟骨的关键，可显露舟骨的近端极，这是大多数舟骨骨不连发生的部位。
若不能完全确定骨折部位，可在手术部位放一不透X线的小物体作标记，行术中摄片。
此入路可进行骨移植，但拧入螺钉需要舟骨掌侧和背侧的联合入路。
舟骨背外侧入路
此入路是一个显露舟骨的良好而安全的径路，其主要缺点是可能会损伤桡神经浅支，并可能会干扰舟骨背侧的血供。
适应证
手舟骨骨不连时的植骨术
手舟骨骨不连的近端骨折块切除术
桡骨茎突切除术，与上述两种手术之一同时做。
舟骨骨折切开复位内固定术，此时通常与舟骨掌侧入路联合应用。
患者体位
仰卧。
患肢置于上肢手术台上，前臂旋前，露出腕关节的桡背侧面。驱血后上止血带。
体表标志
保持手在解剖位，可以在前臂外侧摸到桡骨茎突。
术者将一个手指置于茎突上，并将前臂旋前。
“鼻烟窝”是桡骨茎突稍远端和背侧后下方的一个小凹陷，手舟骨位于“鼻烟窝”的底部，腕关节尺偏时，手舟骨从桡骨茎突下方滑出而可触及。
桡动脉搏动可在手舟骨顶端的“鼻烟窝”底部摸到。
在“鼻烟窝”与掌指关节之间可摸到第1掌骨。
切口
作一微弯或“S”形切口，其中心位于“鼻烟窝”上，从第1掌骨基底开始，至“鼻烟窝”上3cm处。
▲ 手舟骨背外侧入路是以“鼻烟窝”为中心作一“S”形切口，桡神经浅支在切口深面
神经间平面
不存在真正的神经间平面，因手术分离是在拇长、短伸肌腱之间进行，两者皆由骨间后神经支配，神经分支已在切口近端进入肌肉，因此不会引起肌肉的失神经支配。
浅层显露
找到靠背侧的拇长伸肌和位于较掌侧的拇短伸肌。
▲ 找到桡神经浅支，将其同皮肤一同牵开，在背侧的拇长伸肌腱和掌侧的拇短伸肌腱之间切开筋膜。
只要牵拉肌腱观察拇指动作，即可确认。
切开两肌腱间的筋膜，勿伤及拇长伸肌腱浅面的桡神经浅支(感觉支)、桡神经在此水平常分成两支或更多分支，这此分支在拇长、短伸肌腱浅面越过时，其径路常有变异，在浅层显露时要注意它们的位置。
分开拇长、短伸肌腱，将拇长伸肌腱牵向背尺侧，拇短伸肌腱牵向掌侧，可见手舟骨表面的桡动脉穿越切口下。
▲ 向背侧牵开拇长伸肌腱，向掌侧切开拇短伸肌腱，显露桡动脉及腕背支并予以保护
找到腕背面的桡侧腕长伸肌腱，将其与拇长伸肌腱一并游离并牵向背尺侧，显露腕关节的背桡侧面。
深层显露
纵行切开腕关节囊，分别向掌侧及背侧牵开，显露桡骨远端和舟骨近侧端之间的关节面。桡动脉牵向桡侧，关节囊牵向掌侧。
▲ 切开关节囊，显露手舟骨
使腕关节尺偏，从舟骨上分离关节囊，直至完全显露关节囊。
▲ 腕尺偏即可充分显露舟骨近端1/3
危险
神经：桡神经浅支在此入路中易受到损伤，因为它直接位于拇长伸肌腱浅面，当游离该肌腱时易被切断。一旦损伤会引起痛性神经瘤和手背的感觉减退。
血管：手舟骨的血管及手术时的注意事项，参见下图：
▲ 手舟骨血供，大部分血管由舟骨背侧进入。必须保护这些分支以防舟骨近端骨折块坏死