腰穿引流在创伤性颅高压中的应用：系统回顾和meta-分析

多伦多大学医院神经外科Jetan Badhiwala等人对创伤性颅内压增高时腰穿脑脊液引流进行了系统综述和荟萃分析，结果发表在2021年6月Neurosurgery。

PMID: 34171100

DOI: 10.1093/neuros/nyab181

背景

 颅内压升高超过20-25mmHg是颅脑创伤后致死致残的重要原因。目前最新的颅脑创伤救治指南推荐使用镇静、高渗治疗、脑脊液引流、去骨瓣减压等手段控制颅高压。但对于顽固性颅高压，这些治疗常常难以达标，且死亡率仍然居高不下。腰穿脑脊液引流（ELD）虽然有导致脑疝的风险，但仍然有些临床研究探索了它对于顽固性颅高压的作用。这一策略率先用于儿童重症脑外伤患者，并进入指南推荐。因此有必要对腰穿引流用于控制颅高压的效果进行进一步分析。

方法

本研究为系统回顾和meta分析，遵循PRISMA汇报指南。研究主要回答四个临床问题

ELD对于ICP的直接作用是什么？

ELD对于降低ICP的持续时间是多久？

ELD的并发症是什么？

ELD应用以后神经功能并发症是什么？

对PubMed和EMBASE数据库中1950年1月1日至2019年10月28日期间的文献进行了搜索，纳入ELD用于成人TBI后顽固性颅高压的患者的安全性和/或有效性的观察性研究。对每一个临床问题进行定性和定量的荟萃分析。用GRADE评分系统对每一个临床问题的相关证据进行定性判断。采用随机效应分析进行定量分析。

结果

最终共纳入9项研究，110例患者。（研究汇总见表1.）

表1. 纳入研究汇总

纳入研究小结

Bauer等回顾性分析了8例创伤后ICP升高的患者。ICP采用脑实质探头监测。顽固性高颅压的患者（>25mmHg）接受单词或者持续ELD引流。采用头颅CT评价脑池形态以及是否有脑疝。

Murad等在10例患者中开展了前瞻性研究。患者ICP>20mmHg超过3小时，药物且EVD治疗无效者，行单次或者持续ELD。

Llompart-Pou等回顾分析了30例创伤后颅高压的患者。所有患者在ELD前24小时内行头颅CT排除占位病变、中线移位>10mm、以及基底池清晰。IC>20mmHg则行ELD持续引流。

Tuettenberg等回顾性分析了45例重型TBI合并顽固性颅高压（ICP>25mmHg超过10分钟）的患者，经指南建议的阶梯性治疗无效后，行头颅CT排除占位病变、基底池不清等征像后，实施持续ELD，直至ICP降至10-15mmHg。

Tomosvari等在10例降颅压治疗无效的顽固性颅高压（ICP>25mmHg，超过30分钟）的患者中评估了持续性ELD的安全性和有效性。

Willemse等回顾了7例顽固性颅高压的患者。

问题1：ELD对于ICP的直接作用是什么?

6项研究（n=92）评估了ELD后ICP的直接改变（表２.）。

表2.  ELD直接降低ICP相关研究。

汇总分析后，ELD平均降低ICP19.5mmHg（95% CI -21.0至-17.9mmHg，P<0.001）。这一治疗效果的异质性轻微。（I²=0）（见图2.）

图2. ELD降低ICP直接作用的森林图。

根据GRADE评分，ELD能显著降低颅内压的证据级别为中等。（表3.）

表3. 针对四个临床问题的证据强度。

问题2. ELD降低ICP的持续时间是多久？

6项研究（n=110）报道了ELD后1小时以后对ICP的效果。汇总见表４.

表４.　ELD后1小时以后ICP变化相关研究汇总。

根据GRADE评分，目前有低级别证据显示ELD降ICP的效应能持续至少24小时。（表3）

问题3：ELD的并发症是什么？

4项研究（n=58）报道了ELD相关的脑疝并发症。其中仅1例报道了ELD后出现脑疝。

6项研究（n=77）报道了ELD相关的感染，仅1例患者发生。汇总见表5.

表5. ELD相关并发症汇总。

根据GRADE评分，目前有低级别的证据显示ELD相关的脑疝和感染风险较低。

问题4：ELD后的神经功能预后是什么？

5项研究（n=99）报道了ELD后患者的GOS预后。汇总见表6.。随访期限为3个月至5年。由于随访期限差异，因此无法进行荟萃分析。死亡率范围为0-30.0%。神经功能预后良好（GOS 4或5）为37.5%至62.1%。根据GRADE评分，现有极低级别证据显示了ELD相关的神经功能预后。

表6. ELD对于TBI患者神经功能预后的影响。

小结

ELD用于顽固性颅高压患者常常有导致脑疝的担忧。1990年代，Baldwin等将ELD作为最后的手段用于顽固性颅高压的儿童TBI患者，取得一定效果。随后陆续有研究了ELD在成人TBI患者中用于降低颅内压的效果。本研究显示，ELD用于顽固性颅高压的成人TBI患者能直接降低ICP，并具有持续效应。且发生脑疝和感染的机率较低。为了安全的开展ELD，应掌握以下原则：

1. 重型颅脑损伤患者。

2. 经过规范的阶梯式降颅压治疗后，仍然存在顽固性颅高压。

3. 头颅CT排除占位病变、显著中线移位以及基底池受压。

ELD降低ICP的机理尚未经过仔细研究。有观点认为，颅高压患者由于CSF循环障碍，矢状窦不通畅，因而存在基底池和脊髓蛛网膜下腔的CSF积聚。在EVD的基础上行ELD能进一步降低颅内压。其持续降压效果与CSF尾向流动改善，静脉回流增加有关。

杜倬婴

博士，上海市神经外科急救中心、复旦大学华山医院神经外科颅脑创伤与神经重症团队主治医师。

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