史上最全水痘诊断和联合用药方案（附注意事项）
什么是水痘？
水痘是由水痘带状疱疹病毒（varicella-zoster virus, VZV）引起的感染性疾病。
图 电镜下的水痘病毒/维基百科
VZV可以引起两种疾病形式：水痘(chickenpox)和带状疱疹(shingles)。
水痘——是原发性VZV感染引发的弥漫性水疱疹。
带状疱疹——是潜伏性VZV的内源性再活化（潜伏在神经根里的病毒被再次激活）引起的局部皮肤感染。
图 典型的水痘/维基百科
图 典型的带状疱疹/James Heilman, MD
水痘的流行病学
传播
水痘具有高度传染性、
家庭二代的易感个体罹患率＞90%
传播途径
感染者鼻咽分泌物的飞沫、皮肤接触皮损处的水疱液，
有报道称，VZV还能通过空气传播给医院内的易感人员。
潜伏期
平均潜伏期为 14-16日（也有人说10-21日），因此询问病史时应注意扩大到两到三周前的情况。
传染期
出疹前48小时到皮损完全结痂。
暴露之后给予免疫球蛋白可将潜伏期延长。
再感染
免疫功能正常的个体很少发生再次感染。
但是最新研究发现：免疫功能正常的个体原发性水痘，可能出现二次发作。
临床表现有哪些？
小贴士
对于免疫功能正常的儿童，水痘最有可能是良性的自限性疾病；
对于青少年、成人以及任何年龄的免疫抑制或受损的个体，水痘可能会非常严重！
1、无并发症时，临床表现为：
前驱症状——发热、不适，或咽炎、食欲缺乏等；
随后——通常在24小时内，会出现全身性的水疱疹；
数日内——瘙痒性的水疱疹连续成批出现；初为斑疹，迅速变成丘疹，接着是水疱；可发展为脓疱，随后结痂；不同阶段，皮损特点不同；
恢复——大多数到第6日已完全结痂；约1-2周内脱落，留下暂时性的色素减退。
2、疫苗对临床表现的影响
1-14岁已接种疫苗的症状相较于未接种疫苗的更加轻微。
接种疫苗的皮疹可能为非典型性（如斑丘疹），应注意与过敏、手足口病等相鉴别。
接种疫苗后患的水痘并发症更少。
3、水痘的并发症
最常见的是继发性细菌感染；不常见的有神经系统并发症，比如脑炎和瑞氏综合征；此外还有肝炎（通常是正在服用免疫抑制药物的患者 ；一旦发生，常为致命性）、腹泻、咽炎、中耳炎等。
1）继发性皮肤/软组织感染（常见）
多为侵袭性A组链球菌感染，包括蜂窝织炎、肌炎、坏死性筋膜炎和中毒性休克综合征。
小贴士
2-12岁免疫正常的小孩子得了水痘不需要治疗，但如果合并了细菌感染，就必须及时、尽早用抗生素进行治疗！
2）神经系统并发症（不常见）
其中，脑炎和瑞氏综合征是最严重的并发症！
脑炎
通常在皮疹出现的第1周临近结束时，包括：急性小脑共济失调和弥漫性脑炎。
急性小脑共济失调最常发生于儿童， 病后通常会完全恢复。
弥漫性脑炎成人多见，幼儿也可能有。症状往往比较严重，临床表现包括：谵妄、癫痫发作和局灶性神经系统症状。 脑炎死亡率接近10%， 15%的幸存者有长期神经系统后遗症 。
免疫抑制的宿主，如艾滋病患者和移植受者，水痘性脑炎会更为严重。表现为暴发性病程：癫痫发作、精神状态改变和包括脑卒中综合征在内的局灶性神经功能缺损。脑炎一旦发生， 无确切的治疗方法。但阿昔洛韦的使用有成功的个案。
瑞氏综合征
与服用水杨酸类药物（如阿司匹林）有关的一类严重的药物不良反应，临床表现为：恶心、呕吐、头痛、亢奋、谵妄并常进展为昏迷。常伴有肝功能损害、低血糖、器官的脂肪变性等。
因此，对于水痘患者，临床上不提倡使用阿司匹林退热，可以使用美林、布洛芬、对乙酰氨基酚等，降低发生瑞氏综合征的风险。
3）肺炎
免疫功能正常的水痘患儿中罕见 ；
但占成人水痘患者中并发症和死亡的大部分
小贴士
即使在免疫功能正常的成人， 水痘肺炎的死亡率为10%-30% ！成人水痘患者要警惕并发肺炎的可能！
与水痘肺炎发生相关的危险因素包括：吸烟 、妊娠、免疫抑制和男性 。
通常是在皮疹出现后1-6日内发生， 表现为呼吸急促、呼吸困难和干咳 ；偶有咯血、低氧血症胸部影像学：双肺弥漫性浸润；早期可能出现结节 ，随后钙化 。
4）免疫抑制宿主的水痘临床表现
免疫抑制宿主，包括基础恶性肿瘤、使用类固醇或采用免疫抑制疗法、人类免疫缺陷病毒( HIV)感染，或接受实体器官移植等病史的患者、使用肿瘤坏死因子( TNF)拮抗剂治疗风湿疾病的患者 。因其细胞免疫功能受损而易发生播散性水痘。
可以表现为：
数周内水疱成批出现并进行性发展、大的出血性皮损、肺炎，或伴DIC的全身性疾病，后期出现带状疱疹感染率高。
水痘疫苗怎么用？
目前常规使用的水痘疫苗为减毒活疫苗，针对不同人群，接种方案和注意事项如下：
儿童
所有无免疫力证据的儿童在12-15月龄时接种水痘疫苗；
推荐在4-6岁时常规加种第二剂水痘疫苗；
所有年龄在19个月至13岁的易感儿童应在其年满13岁前进行完全接种（两剂疫苗）。
第一剂和“追加”第二剂疫苗的最小间隔时间：12岁以下儿童为3个月，13岁以上为4周。
青少年和成人
13岁以上无免疫力证据的健康个体，推荐进行常规疫苗接种。
两剂单抗原水痘疫苗接种时间应间隔4-8周。
强烈推荐以下VZV血清学阴性的成人接种水痘疫苗：有持续暴露风险者（如日间托儿所工作人员、医护人员）、与免疫抑制宿主有家庭内接触者，以及育龄期女性。
推荐既往仅接受一剂水痘疫苗的青少年及成年人接受第二剂疫苗。
妊娠妇女
对于妊娠或可能在接种疫苗的4周内妊娠的女性，不推荐免疫接种。
ACIP推荐，无免疫证据的妊娠女性应在完成妊娠后出院前接受第一剂水痘疫苗。第二剂疫苗应在接种第一剂后4-8周接种 。
免疫功能受损者
因为水痘是减毒活疫苗制剂，免疫功能受损者一般禁止接种，包括接受免疫抑制药物的患者和血液系统恶性肿瘤（如白血病、淋巴瘤患者）。
对于具有遗传性免疫缺陷家族史的个体，在确定其免疫功能正常前，也不应接种水痘疫苗 。
免疫功能受损儿童发生水痘即使进行抗病毒治疗，病情可能也会较为严重。
白血病儿童
白血病缓解期的儿童可接种水痘。
白血病患者最常见的疫苗反应是轻到中度的水痘样皮疹。
接种水痘疫苗只能在专家指导和咨询下进行。
如果决定预防接种，应使用单抗原制剂。
HIV感染
儿童：
水痘对于HIV感染儿童可能是一种严重疾病。
美国CDC和ACIP指南均推荐，CD4 T淋巴细胞比例大于15%的HIV感染儿童应接种单抗原水痘疫苗。
成人：
VZV血清学阴性且CD4计数大于200/μL的HIV感染青少年或成人可考虑接种单抗原水痘疫苗，两剂疫苗接种时间应间隔3个月。
疫苗接种失败
疫苗接种，有正常免疫，也会有接种失败的时候。
接种一剂疫苗之后，没有出现保护性的免疫应答，就是原发性疫苗接种失败。
原发疫苗接种失败的潜在危险因素包括：疫苗接种时年龄较小、使用类固醇或是在接种水痘疫苗前接种了其他疫苗 。
接种之后出现初始免疫应答，然后逐渐丧失免疫力，就是继发性疫苗接种失败。
突破性水痘便是继发性疫苗接种失败的主要原因。
小贴士
突破性水痘或“轻度水痘样综合征(mild varicella-like syndrome, MVLS)”，是指接种个体暴露于野生型病毒后发生的感染，发生率约 1%-3% （临床上可以是20%左右）。
大多数接种儿童水痘轻微，表现为斑丘疹而不是水疱疹。皮损少，无发热，有传播性。
研究表明，免疫接种后8年的疫苗保护效力从97%降至84% 。
总体上，疫苗接种患者（突破性水痘患者）传染性是未接种患者的一半。疫苗预防所有疾病的总体效果是79%， 预防严重疾病为100% 。
水痘怎么治？
临床上治疗水痘，主要包括对症和抗病毒治疗。
1）一般措施
抗组胺药：瘙痒的对症治疗。
剪短指甲：避免抓挠引起的继发性细菌感染。
使用对乙酰氨基酚：治疗发热，尤其对儿童，（如上所述，病毒感染时，阿司匹林的使用与瑞氏综合征的发生有关）。
2）抗病毒治疗
阿昔洛韦：抑制人类疱疹病毒复制的合成核苷类似物， 是治疗原发性水痘的有效措施， 具有良好的耐受性 。
是否使用阿昔洛韦治疗，具体方案如下：
健康、12岁以下、无并发症
不使用阿昔洛韦治疗， 因为其益处不大。
有发生并发症风险的
年龄为12岁或以上、有慢性皮肤或肺部疾病、接受类固醇或水杨酸盐治疗的人群，应采用阿昔洛韦治疗。
发生继发性感染
采用阿昔洛韦治疗，因为可能发生严重疾病。
有并发症或无并发症的免疫抑制患儿
静脉用阿昔洛韦（一次10mg/kg、每8小时1次）。
无并发症的成人患者
口服阿昔洛韦（口服，一次20mg/kg、一日4次、持续5日）。成人常用剂量为一次800mg、一日4次。
发生播散性疾病（如肺炎或脑炎）的儿童或成人患者
静脉用阿昔洛韦（一次10mg/kg、每8小时1次）。
1板蓝根颗粒 2％龙胆紫溶液 扑尔敏
板蓝根颗粒是中成药，具有清热解毒的作用。2％龙胆紫溶液具有消毒、干燥的作用。扑尔敏（马来酸氯苯那敏）是抗组织胺类药物，具有止痒的作用。上述药物联合适用于免疫功能正常且症状较轻的患者。
2阿昔洛韦 炉甘石洗剂 银翘解毒片
阿昔洛韦能被水痘病毒感染过的细胞吸收，在细胞内经过一系列变化终止病毒的复制，从而起到抗病毒的作用。阿昔洛韦不易进入正常细胞，所以对正常细胞的抑制作用很小，因此阿昔洛韦具有高效而副作用少的特点。银翘解毒片是中成药，具有清热解毒的功能，与阿昔洛韦联合具有协同作用。炉甘石洗剂具有消毒、止痒的作用，局部外用，可增强疗效。
上述药物联合适用于免疫功能受损或症状严重的患者。
3阿昔洛韦 炉甘石洗剂（儿童方）
阿昔洛韦能被水痘病毒感染过的细胞吸收，在细胞内经过一系列变化终止病毒的复制，从而起到抗病毒的作用。阿昔洛韦不易进入正常细胞。因此对正常细胞的抑制作用很少，所以阿昔洛韦治疗具有高效而副作用少的特点。炉甘石洗剂具有消毒、止痒的作用，局部外用，可增强疗效。上述药物联合适用于孕妇和新生儿水痘。
4苡薏仁20克 红豆30克 土茯苓各30克 粳米100克
上述材料洗净共煮，称为苡薏红豆粥，待粥熟豆烂后拌冰糖吃，每日1剂，分3次服完。适用于水痘已出伴发热、尿赤、神疲纳差者。
5金银花10克 竹叶6克 甘草3克 青黛散
上述中药加水煎服，具有清热利湿和解毒的功能，一日2次，连服3天，效果较好。皮肤抓破者可外敷青黛散，防止继发细菌感染。
6鲜马齿苋30克 荸荠粉30、克 冰糖15克
马齿苋荸荠糊：鲜马齿苋洗净捣汁，取汁调荸荠粉，加冰糖，用滚开的水冲熟至糊状，每日1剂。适用于水痘已出或将出伴发烧、烦躁、稀便患者。
1．保持个人及环境卫生，保持双手清洁，并用正确方法洗手。
2．避免小孩因瘙痒难耐而撩破水疱，弓l致发炎，同时细菌也会蔓延至其他皮肤破损的部位。
3．若婴儿染上水痘，可为他套上棉手套，避免他用手揉眼，令病毒感染眼睛，形成角膜炎，以致眼角膜上留下瘢痕，影响视力。
4．用温水而不是热水洗澡，保持皮肤清洁，减少感染危险。
5．发生水痘病人应避免到公共场所，以免传染给他人。
6．水痘的症状之一是发热，发热期间，不要服用阿司匹林来退热，因为这样会增加发生并发症的机会。
7．给予易消化及营养丰富的流质及半流质饮食。宜饮绿豆汤、银花露、小麦汤、粥、面片、龙须鸡蛋面等。
8．出疹期间，应每天用下列材料煲汤：紫革、芜荽、荸荠、白茅根、竹蔗、红萝卜。若小孩有气喘、咳嗽等问题，不要用荸荠和红萝卜。
9．出疹过后，应用：①膨鱼鳃煲粥；②青天葵(或称乌青葵)加瘦肉、少量南北杏煲汤，以清肺热。
10．忌油腻、姜、辣椒等刺激性食物及发物，宜多饮开水及饮料。