一大爷从3米高房顶坠下 入院后出现顽固性低钠血症为哪般？
60岁男性，1个月前从约3米高房顶坠下，就诊当地医院明确诊断为“硬脑膜下血肿，胸骨柄骨折，第11胸椎骨折，肺挫裂伤，双侧胸腔积液”。住院期间采用保守治疗，前20天患者血钠、血氯明显低于正常，经过静脉补液及高张盐治疗后，血钠有所上升，但停止补钠后血钠再次降低，该患者低钠血症的原因可能是……
【基本信息及主诉】
患者，男，60岁，外伤后1个月，顽固性低钠血症20天。
【病史摘要】
患者入院前1个月从约3米高房顶坠下，曾有一过性意识不清，随即就诊于当地医院，经过住院全面检查，明确诊断为“硬脑膜下血肿，胸骨柄骨折，第11胸椎骨折，肺挫裂伤，双侧胸腔积液”。住院期间采用保守治疗，外伤后患者进食量比平时明显减少，入院前20天，患者血钠、血氯明显低于正常，经过静脉补液及高张盐治疗后，血钠有所上升，但停止补钠后血钠再次降低，最低血钠为108mmol/L，为进一步诊治来我院。病程中无明显恶心及呕吐，无腹泻及腹痛，无多饮及多尿，体重较前减轻约3kg。
既往史：否认慢性肾脏疾病史，外伤后曾有一过性血压升高，最高为180/120mmHg，未服用降压药物，血压逐渐平稳，平时血压约为130/80mmHg。否认糖尿病、冠心病、肾病等病史，否认肝炎、结核病史，否认颅脑手术史，否认食物、药物过敏史，吸烟40余年，每天15~20支，饮酒40余年，每天饮白酒5两（1kg=20两）。
【思维提示】
通过问诊了解到患者本次发生低血钠主要是在外伤之后。该患者有明确的外伤病史，外伤后意识不清，头部CT检查，明确为硬脑膜下血肿；同时该患者还有明确的肺部挫裂伤以及胸骨、胸椎的骨折，提示患者外伤比较严重。外伤后的一段时间，患者曾有进食减少，化验血钠降低，但是补充钠盐治疗后，血钠反复降低，恢复进食之后，患者仍有低钠血症，考虑摄入钠盐减少所致的低钠血症的可能性较小；患者无腹痛及腹泻病史，无恶心及呕吐病史，不考虑胃肠道丢失钠盐；另外，患者既往健康，无心力衰竭及甲状腺功能减退及肾上腺皮质功能减退的相关症状，考虑这几种疾病引起低钠血症的可能性较小；患者无应用利尿剂的病史，利尿药所致的低钠血症可以排除。那么，该患者低钠血症的原因可能为抗利尿激素分泌不适当综合征，或脑耗盐综合征。接下来我们还需要查体及辅助检查进一步证实。
【体格检查】
体温36.5℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压134/80mmHg，神清语明，查体合作，舌质不干，皮肤无色素沉着，脊柱活动略受限，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大，双侧颈静脉无充盈。胸廓对称、无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界正常，心率76次/min，节律规整，未闻及心脏杂音及额外心音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢及无水肿。第6、11胸椎水平压痛阳性。
【思维提示】
患者入院时的一般状态较好，无明显脱水体征，无颈静脉充盈及肝脾肿大，双下肢水肿等心力衰竭的体征；皮肤黏膜颜色正常，血压正常，心率正常，无贫血貌，肾上腺皮质功能减退及甲状腺功能减退的体征不明显。患者有明显的活动受限，胸椎棘突压痛明显，可以明确患者的外伤病史，主要伤及头部及肺部、胸椎。
【辅助检查】
当地医院化验血离子：K+ 4.54mmol/L，Na+ 108.2mmol/L，Cl- 77.1mmol/L。尿Na+ 237.8mmol/24h，尿Cl- 221.9mmol/24h。入院后复查血离子：K+ 3.49mmol/L，Na+ 125.8mmol/L，Cl- 94.3mmol/L。血尿酸200μmol/L。血清皮质醇测定（0时）104.90nmol/L；血清皮质醇测定（8时）259.80nmol/L；血清皮质醇测定（16时）84.7nmol/L；促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）（0时）2.68pmol/L；ACTH（8时）8.25pmol/L；ACTH（16时）2.26pmol/L；尿钠183.1mmol/24h；尿量1.00L/24h，尿游离皮质醇366.10nmol/24h。尿比重1.010。根据尿比重粗算尿渗透压320~400mmol/L。血常规、凝血常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能三项未见明显异常。
腹部彩超影像诊断：右肾囊肿。心脏彩超影像所见：心功能测定：FS 30%。EF 60%。左室舒张功能减低，二尖瓣轻度反流。
颅脑多排CT平扫：老年性轻度脑萎缩。
胸椎多排CT平扫：①胸1~12椎体骨质增生；②胸6、胸11椎体压缩性骨折，胸11椎体为爆裂骨折；③胸11椎体双侧椎弓板骨折；④胸8~12椎体所属间盘纤维环钙化；⑤胸9~10及胸11~12黄韧带钙化；肺挫裂伤。
颅内段血管彩色多普勒超声：未见异常。颈部动脉彩超：双侧颈部动脉斑块形成（多发），左侧颈内动脉起始处狭窄（<50%）。
【思维提示】
血皮质醇及促肾上腺皮质激素的节律及24小时尿游离皮质醇水平正常，可以除外肾上腺皮质功能减退所致的低钠血症；患者甲状腺功能三项正常，可以排除甲状腺功能减退所致的低钠血症；患者肝、肾功能均正常，可以排除肝功能衰竭、肾功能衰竭所致的低钠血症；患者心脏彩超提示射血分数正常，基本不考虑心力衰竭的可能性。患者尿量轻度下降，尿比重1.010，粗测尿渗透压320~400mmol/L。血钠降低明显，但24小时尿钠明显升高（血钠<135mmol>80mmol），血尿酸200μmol/L，因此不考虑为钠盐摄入不足及脑耗盐所致低钠血症，提示抗利尿激素分泌失调综合征。
【主要临床诊断】
抗利尿激素分泌失调综合征；电解质紊乱-低钠血症、低氯血症；胸6、11椎体压缩性骨折。
【治疗】
1.原发疾病的治疗。
2.主要是限制液体入量。嘱患者严格限制饮水，每日饮水量不超过800ml。限水治疗1天后复查离子：Na+ 130.3mmol/L，Cl- 91.6mmol/L。限水治疗3天后复查血离子：Na+ 132.1mmol/L，Cl- 94.0mmol/L。限水治疗5天后复查血离子：Na+ 136.7mmol/L，Cl-97.9mmol/L。患者自觉体力明显增强，食欲正常，无恶心及呕吐，病情好转出院。
【治疗结果的提示】
限水治疗是SIADH的主要治疗方法。通过严格限制水的摄入量，每日水摄入量控制在500~800ml，即可以达到限水治疗的作用。大部分患者通过限水治疗，即可以明显提高血钠的浓度。该患者限水治疗后，血钠逐渐上升，至限水治疗5天后，血钠恢复至正常。更进一步证明抗利尿激素分泌失调综合征的诊断是正确的。患者严重低钠血症是外伤后出现，因此抗利尿激素分泌失调综合征原因是外伤，包括硬膜外出血、肺挫裂伤以及脊髓损伤。目前治疗基础上，待外伤好转后复查血钠水平。
【抗利尿激素分泌失调综合征知识点回顾】
1.基本概况
抗利尿激素分泌失调综合征是指内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸升压素AVP）分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征。原发病引起ADH过量分泌，不受液体容量增加和渗透压下降的抑制，产生稀释性低钠血症。
2.常见病因及发病机制
抗利尿激素分泌失调综合征常见病因为恶性肿瘤、呼吸系统及神经系统疾病、炎症、药物、外科手术（表1）。由于AVP释放过多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。同时，细胞内液也处于低渗状态，细胞肿胀，当影响脑细胞功能时，可出现神经系统症状。本综合征一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收，使尿钠排出增加，水分不致在体内潴留过多。加之容量扩张导致心钠肽释放增加，使尿钠排出进一步增加，因此，钠代谢处于负平衡状态，加重低钠血症与低渗血症。同时，容量扩张，肾小球滤过率增加，以及醛固酮分泌受到抑制，也增加尿钠的排出。由于AVP的持续分泌，虽然细胞外液已处于低渗状态，但尿渗透压仍高于血浆渗透压。
表1 抗利尿激素分泌失调综合征常见病因
3.抗利尿激素分泌失调综合征的主要诊断依据
①血清钠降低（常<130mmol/L）并伴有血浆渗透压降低（<275mOsm/L）；②低血浆渗透压时尿渗透压超过血浆渗透压；③正常血容量；④除外甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退及心力衰竭、肝肾功能衰竭；⑤近期未使用利尿剂。见表2。
表2 抗利尿激素分泌失调综合征的主要诊断依据
4.鉴别诊断
低钠血症与低渗血症的病因多种多样，主要鉴别如下。
（1）肾失钠所致低钠血症：特别是肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、利尿药治疗等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿钠排泄增多而致低钠血症。常有原发疾病及失水表现，血尿素氮常升高。而抗利尿激素分泌失调综合征患者血容量多正常或增高，血尿素氮常降低。
（2）胃肠消化液丧失：如腹泻、呕吐，胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压等都可失去大量消化液而致低钠血症，常有原发疾病史，且尿钠<30mmol/L。
（3）甲状腺功能减退症：有时也可出现低钠血症，可能由于AVP释放过多或肾不能排出稀释尿所致。但甲状腺功能减退症严重者伴有黏液性水肿等表现，结合甲状腺功能检查不难诊断。
（4）顽固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等可出现稀释性低钠血症，但这些患者各有相应原发病的特征，且常伴明显水肿、腹水，尿钠常降低。
（5）精神性烦渴：由于饮水过多，也可引起低钠血症与血浆渗透压降低，但尿渗透压明显降低，易与抗利尿激素分泌失调综合征鉴别。
（6）脑性盐耗综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）：本症是在颅内疾病的过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠自尿中大量流失，并带走过多的水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量的下降。CSWS的主要临床表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量；而SIADH是正常血容量或血容量轻度增加，这是与CSWS的主要区别。此外，CSWS对钠和血容量的补充有效，而限水治疗无效，反而使病情恶化（表3）。
表3 抗利尿激素分泌失调综合征与脑性盐耗综合征的鉴别
5.治疗
（1）病因治疗：
纠正基础疾病。药物引起者需立即停药。
（2）对症治疗：
限制水摄入对控制症状十分重要，轻度抗利尿激素分泌失调综合征患者每天摄入量限制在不显性丢失和尿液排出量的总和之下（0.8~1.0L），症状即可好转，体重下降，血清钠与渗透压随之增加，尿钠排出随之减少。严重患者伴有神志错乱、惊厥或昏迷时，可静脉输注3%氯化钠溶液，滴速为每小时1~2ml/kg，使血钠逐步上升，症状改善。控制血钠每小时升高速度不超过1~2mmol/L，一般初步恢复至125mmol/L左右，患者病情改善，即停止高渗氯化钠溶液滴注，继续采用其他治疗措施。如血钠升高过速，可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变。有严重水中毒者，可同时注射呋塞米20~40mg，排出水分，以免心脏负荷过重，但必须纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。
（3）抗利尿激素分泌抑制和（或）活性拮抗药物
1）地美环素（demeclocycline）：可拮抗AVP作用于肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制肾小管重吸收水分。曾在肺癌所致的抗利尿激素分泌失调综合征患者中试用，每天900~1200mg，分3次口服，可引起等渗性或低渗性利尿，低钠血症改善。该药可引起氮质血症，但停药后即可消失，对限制水分难以控制者，可采用本药治疗。锂盐也可阻碍AVP对肾小管的作用，但毒性较大，应用时应慎重。
2）苯妥英钠：可抑制神经垂体加压素的释放，对有些患者有效。
3）选择性血管加压素（V2受体）拮抗剂：托伐普坦，口服剂，已经获得FDA批准用于症状性和严重低钠血症的治疗，用法15mg，1次/d。可用于治疗由于肝硬化、心力衰竭、抗利尿激素分泌失调综合征所致的高容量性和正常容量性低钠血症，并可以改善患者的高容量状态。不良反应主要有口干、渴感、眩晕、恶心及低血压等。
（环球医学编辑：常路）